Dalam upaya lebih meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, Pemerintah Kab Ciamis membentuk Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab Ciamis berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah.
Dalam pelaksanaan tugasnya, DPMPTSP Kabupaten Ciamis menerbitkan 94 jenis perizinan. Pelimpahan sebagian wewenang Kab Ciamis kepada DPMPTSP dalam penerbitan Izin sesuai dengan amanat Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah.
Implementasi Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, maka ada perubahan nomenklatur yang semula Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kab Ciamis menjadi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu. Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah dan Peraturan Bupati Ciamis Nomor 51 Tahun 2016 tentang Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Unsur Organisasi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, kedudukannya yaitu :
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu mempunyai tugas membantu Bupati melaksanakan urusan pemerintahan bidang penanaman modal yang menjadi kewenangan Daerah, dan unit pelayanan terpadu satu pintu serta tugas pembantuan yang diberikan kepada Daerah sesuai bidang tugasnya.
Untuk melaksanakan tugas dan fungi sebagaimana dimaksud Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan terpadu Satu Pintu Kab Ciamis mempunyai fungsi :
Izin adalah dokumen yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan Peraturan Daerah atau peraturan lainnya yang merupakan bukti legalitas, menyatakan sah atau diperbolehkan seseorang atau Badan untuk melakukan usaha atau kegiatan. Perizinan adalah dokumen dan bukti legalitas yang membolehkan perbuatan hukum oleh seseorang atau sekelompok orang dalam ranah hukum administrasi negara atas sesuatu perbuatan yang dilarang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berbagai macam jenis kegiatan usaha dijalankan di wilayah Kabupaten Ciamis, baik yang didirikan oleh masyarakat yang berasal dari Kabupaten Ciamis maupun investor yang berasal dari luar daerah Kabupaten Ciamis. Dengan berkembangnya roda perekonomian yang berasal dari berbagai usaha yang dijalankan di Kabupaten Ciamis diharapkan pula dapat meningkatkan Pendapatan Asli Daerah yang berasal dari Retribusi Daerah atas layanan perizinan yang diemban oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ciamis. Selain itu dibangunnya website ini mempunyai tujuan agar dapat menjadi panduan dan dapat memberikan informasi layanan perizinan bagi para pengusaha, investor maupun masyarakat Kabupaten Ciamis.
Akhirnya kami ucapkan Selamat Datang di Website Resmi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ciamis, selamat membaca, semoga informasi layanan perizinan yang kami berikan dapat berguna bagi masyarakat yang membutuhkan informasi layanan perizinan. Selain itu besar harapan kami dengan fasilitas website perizinan ini dapat meningkatkan kepuasan masyarakat atas layanan perizinan yang DPMPTSP berikan.
Kepala DPMPTSP Kabupaten Ciamis
R U D I, SE
| 1 | Izin Lokasi dan Penetapan Lokasi Baru : |
| 2 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum atau Surat Izin Usaha bagi perusahaan perorangan, dengan melampirkan legalitas usahanya yang masih berlaku; |
| 3 | Fotocopy NPWP; |
| 4 | Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan; |
| 5 | Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers |
| 6 | Gambar situasi tanah yang dimohon; |
| 7 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 8 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 9 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 10 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 11 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 12 | Uraian rencana proyek / proposal; |
| 13 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 14 | Surat keterangan lain yang dianggap perlu. |
| 15 | Izin Lokasi dan Penetapan Lokasi Perpanjangan (apabila tanah belum dikuasai setelah habis pakai masa berlakunya) : |
| 16 | Melampirkan Izin Lokasi asli terdahulu; |
| 17 | Laporan perolehan tanah dari pemohon; |
| 18 | Fotocopy bukti kepemilikan lahan, minimal 50% dari luas tanah yang telah diberikan izin lokasi; |
| 19 | Hasil monitoring perolehan dan penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan (dinyatakan dalam daftar dan peta) : |
| 20 | Data lain yang relevan (photo lokasi dsb); |
| 21 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 22 | Surat keterangan lain yang dianggap perlu; |
| 23 | Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan) |
| 24 | Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi; |
| 25 | Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat Pernyataan |
| 26 | Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup |
| 27 | (SPPL)/ izin lingkungan. |
| 28 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 29 | Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan; |
| 30 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat ); |
| 31 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman dan HAM; |
| 32 | Untuk herregistrasi |
| 33 | 1. Kartu daftar ulang asli |
| 34 | 2. Photo copy Surat Izin Gangguan dan atau Izin Tempat Usaha |
| 35 | 3. Photo copy KTP |
| 36 | 4. Photo copy PBB terakhir |
| 37 | Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Gangguan denganpersyaratan : |
| 38 | 2. Surat Izin Gangguan (HO)asli; |
| 39 | 3. Foto copy KTP/ identitas diri; |
| 40 | 4. Foto copy pembayaran retribusi terakhir ; |
| 41 | 5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ; |
| 42 | 6. Foto copy IMB. |
| 43 | 7. Foto Copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan |
| 44 | Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan) |
| 45 | Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi; |
| 46 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat); |
| 47 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM; |
| 48 | Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup(SPPL)/ izin lingkungan. |
| 49 | Salinan Dokumen Lingkungan (DPL, DPLH, UKL/UPL, DELH atau AMDAL); |
| 50 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 51 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan; |
| 52 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 53 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 54 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 55 | Salinan Rekomendasi UKL/UPL; |
| 56 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 57 | Untuk herregistrasi |
| 58 | 1. Kartu daftar ulang asli |
| 59 | 2. Photo copy Surat Izin Lingkungan |
| 60 | 3. Photo copy KTP |
| 61 | 4. Photo copy PBB terakhir |
| 62 | Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Lingkungan denganpersyaratan : |
| 63 | 2. Surat Izin Lingkungan asli; |
| 64 | 3. Foto copy KTP/ identitas diri; |
| 65 | 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ; |
| 66 | 5. Foto copy IMB. |
| 67 | 6. Foto Copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan. |
| 68 | Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan); |
| 69 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat); |
| 70 | Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi; |
| 71 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM; |
| 72 | Foto Copy Izin Lingkungan; |
| 73 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 74 | Gambar denah bangunan perusahaan |
| 75 | Foto Copy Dokumen Lingkungan (DPL, DPLH, UKL/UPL, DELH atau AMDAL); |
| 76 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan; |
| 77 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 78 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 79 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 80 | Untuk herregistrasi |
| 81 | 1. Kartu daftar ulang asli |
| 82 | 2. Foto copy Surat Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya Beracun |
| 83 | 3. Foto copy KTP |
| 84 | 4. Foto copy PBB terakhir |
| 85 | Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya Beracun denganpersyaratan : |
| 86 | 2. Surat Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya Beracun asli; |
| 87 | 3. Foto copy KTP/ identitas diri; |
| 88 | 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ; |
| 89 | 5. Foto copy IMB. |
| 90 | 6. Foto copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan |
| 91 | Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan) |
| 92 | Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi; |
| 93 | Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup(SPPL)/ izin lingkungan. |
| 94 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 95 | Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan; |
| 96 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat ); |
| 97 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM; |
| 98 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 99 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 100 | Keterangan dari pemohon berupa pendirian, perluasan, perpindahan hak atau daftar ulang (Herregistrasi); |
| 101 | Fotocopy KTP pemohon |
| 102 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa) ; |
| 103 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus BadanHukum beserta pengesahannya; |
| 104 | Foto Copy Izin Membuat dan Membongkar Bangunan (IMB) |
| 105 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 106 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan; |
| 107 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan |
| 108 | Untuk herregistrasi |
| 109 | 1. Kartu daftar ulang asli |
| 110 | 2. Foto copy Surat Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Beracun |
| 111 | 3. Foto copy KTP |
| 112 | 4. Foto copy PBB terakhir |
| 113 | Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Beracundenganpersyaratan : |
| 114 | 2. Surat Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Beracunasli; |
| 115 | 3. Foto copy KTP/ identitas diri; |
| 116 | 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ; |
| 117 | 5. Foto copy IMB. |
| 118 | 6. Foto copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan. |
| 119 | Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup(SPPL)/ izin lingkungan. |
| 120 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat |
| 121 | Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan; |
| 122 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM; |
| 123 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 124 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 125 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 126 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 127 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 128 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan |
| 129 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan |
| 130 | Untuk herregistrasi |
| 131 | 1. Kartu daftar ulang asli |
| 132 | 2. Foto copy Surat Izin Pembuangan Limbah Cair |
| 133 | 3. Foto copy KTP |
| 134 | 4. Foto copy PBB terakhir |
| 135 | Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Pembuangan Limbah Cairdenganpersyaratan : |
| 136 | 2. Surat Izin Pembuangan Limbah Cairasli; |
| 137 | 3. Foto copy KTP/ identitas diri; |
| 138 | 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ; |
| 139 | 5. Foto copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan. |
| 140 | Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup(SPPL)/ izin lingkungan. |
| 141 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat |
| 142 | Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan; |
| 143 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM; |
| 144 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 145 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 146 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 147 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 148 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 149 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan |
| 150 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan |
| 151 | Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)/ izin lingkungan |
| 152 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat |
| 153 | Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan; |
| 154 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM; |
| 155 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 156 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 157 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 158 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 159 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 160 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan |
| 161 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 162 | Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan) |
| 163 | Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi; |
| 164 | Salinan Izin Gangguan (HO) |
| 165 | Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup(SPPL)/ izin lingkungan. |
| 166 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 167 | Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan; |
| 168 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat ); |
| 169 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM; |
| 170 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 171 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan; |
| 172 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 173 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat |
| 174 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 175 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan; |
| 176 | Salinan Izin Gangguan (HO) |
| 177 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 178 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM; |
| 179 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 180 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 181 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 182 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 183 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 184 | Foto Copy Izin Prinsip |
| 185 | Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan |
| 186 | Fto Copy Izin Gangguan (HO) |
| 187 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 188 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 189 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM |
| 190 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 191 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 192 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 193 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat |
| 194 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 195 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 196 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 197 | Foto Copy Izin Lingkungan; |
| 198 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 199 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM; |
| 200 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 201 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 202 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 203 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 204 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 205 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 206 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 207 | Foto Copy Izin Lingkungan; |
| 208 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 209 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 210 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM; |
| 211 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 212 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 213 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan |
| 214 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 215 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 216 | Foto Copy Izin Lingkungan; |
| 217 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW) |
| 218 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 219 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 220 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM; |
| 221 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Desa/Lurah dan Camat; |
| 222 | Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi) ; |
| 223 | Surat keterangan keanggotaan sebagai anggota Organda; |
| 224 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 225 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 226 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 227 | Foto Copy SIUP; |
| 228 | Foto Copy TDP; |
| 229 | Foto Copy IUI dan/atau TDI; |
| 230 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM; |
| 231 | Surat perjanjian pemakaian dan penguasaan gudang bagi perusahaan/pengusaha yang menyewa/memanfaatkan gudang fihak lain; |
| 232 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 233 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 234 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 235 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan |
| 236 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 237 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 238 | Gambar/masalah reklame byang akan dipasang; |
| 239 | Foto dan Gambar situasi lokasi; |
| 240 | Gambar kontruksi Billboard dikecualikan untuk jenis reklame kain, suara, selebaran, slide, udara, peragaan dan kendaraan berjalan; |
| 241 | Khusus pemasangan reklame dilokasi persil, dilampirkan surat pernyataan tidak keberatan; |
| 242 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus BadanHukum beserta pengesahannya; |
| 243 | Denah Lokasi tempat Usaha; |
| 244 | Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan; |
| 245 | Foto Copy Izin Gangguan; |
| 246 | Foto Copy Izin Lingkungan; |
| 247 | Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan |
| 248 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 249 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 250 | Untuk herregistrasi |
| 251 | 1. Kartu daftar ulang asli |
| 252 | 2. Foto copy Surat Izin Reklame |
| 253 | 3. Foto copy KTP |
| 254 | 4. Foto copy PBB terakhir |
| 255 | Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Reklame denganpersyaratan: |
| 256 | 2. Surat Izin Reklame asli; |
| 257 | 3. Foto copy KTP/ identitas diri; |
| 258 | 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ; |
| 259 | 5. Foto copy IMB. |
| 260 | 6. Foto copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan |
| 261 | Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa) |
| 262 | Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 263 | Foto copy KTP dan NPWP; |
| 264 | Keterangan rencana kegiatan, untuk industri : flow chart uraian proses produksi dan bahan bakunya, untuk sektor jasa : uraian kegiatan dan produk jasa yang dihasilkan; |
| 265 | Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan; |
| 266 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 267 | Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI/ APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan; |
| 268 | Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers |
| 269 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 270 | Gambar situasi tanah yang dimohon; |
| 271 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 272 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 273 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 274 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 275 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 276 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat); |
| 277 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 278 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 279 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 280 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 281 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 282 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 283 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 284 | Uraian rencana proyek / proposal; |
| 285 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 286 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 287 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan |
| 288 | Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; |
| 289 | Foto copy akta notaris pendirian perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa) |
| 290 | Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 291 | Foto copy KTP dan NPWP; |
| 292 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 293 | Perubahan bidang usaha dan jenis produksi, rencana kegiatanindustri yakni: flow chart uraian proses produksi dan bahan bakunya, untuk sektor jasa : uraian kegiatan dan produk jasa yang dihasilkan; |
| 294 | Perubahan pemasaran dan nilai ekspor : alasan perubahan dari pimpinan perusahaan; |
| 295 | Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan; |
| 296 | Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan; |
| 297 | Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir; |
| 298 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 299 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 300 | Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan; |
| 301 | Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers |
| 302 | Gambar situasi tanah yang dimohon; |
| 303 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 304 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 305 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 306 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 307 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 308 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat); |
| 309 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 310 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 311 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 312 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 313 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 314 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 315 | Uraian rencana proyek / proposal; |
| 316 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 317 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 318 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 319 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 320 | Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; |
| 321 | Foto copy akta Notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa) |
| 322 | Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 323 | Foto copy KTP dan NPWP; |
| 324 | Foto copy legalitas lokasi proyek ( IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 325 | Foto copy HO, persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL; |
| 326 | Foto copy Izin Lingkungan ( bagi perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL); |
| 327 | Keterangan rencana kegiatanindustri yakni: flow chart uraian proses produksi dan bahan bakunya, untuk sektor jasa : uraian kegiatan dan produk jasa yang dihasilkan; |
| 328 | Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan; |
| 329 | Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir; |
| 330 | Hasil pemeriksaan lapangan untuk bidang usaha jasa perdagangan/lain(bila diperlukan); |
| 331 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 332 | Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI/ APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan; |
| 333 | Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers |
| 334 | Foto copy sertifikat tanah dan/atau keterangan pemilik/pemakai tanah; |
| 335 | Gambar situasi tanah yang dimohon; |
| 336 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 337 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 338 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 339 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 340 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 341 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 342 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 343 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 344 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 345 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 346 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 347 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat); |
| 348 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 349 | Uraian rencana proyek / proposal; |
| 350 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 351 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 352 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 353 | Fotocopy Izin Usaha Penanaman Modal; |
| 354 | Fotocopy Izin Usaha Penanaman Modal; |
| 355 | Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa) |
| 356 | Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa) |
| 357 | Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 358 | Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 359 | Foto copy KTP dan NPWP; |
| 360 | Foto copy KTP dan NPWP; |
| 361 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 362 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 363 | Foto copy legalitas lokasi proyek ( IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 364 | Foto copy legalitas lokasi proyek ( IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 365 | Foto copy HO, persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL; |
| 366 | Foto copy HO, persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL; |
| 367 | Keterangan rencana kegiatan, untuk industri : flow chart uraian proses produksi dan bahan bakunya, untuk sektor jasa : uraian kegiatan dan produk jasa yang dihasilkan; |
| 368 | Keterangan rencana kegiatan, untuk industri : flow chart uraian proses produksi dan bahan bakunya, untuk sektor jasa : uraian kegiatan dan produk jasa yang dihasilkan; |
| 369 | Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan; |
| 370 | Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan; |
| 371 | Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan; |
| 372 | Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan; |
| 373 | Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir; |
| 374 | Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir; |
| 375 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 376 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 377 | Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI/ APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan; |
| 378 | Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI/ APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan; |
| 379 | Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers |
| 380 | Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers |
| 381 | Gambar situasi tanah yang dimohon; |
| 382 | Gambar situasi tanah yang dimohon; |
| 383 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 384 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 385 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 386 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 387 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat); |
| 388 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat); |
| 389 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 390 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 391 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 392 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 393 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 394 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 395 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 396 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 397 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 398 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 399 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 400 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 401 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 402 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 403 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 404 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 405 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 406 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 407 | Uraian rencana proyek / proposal; |
| 408 | Uraian rencana proyek / proposal; |
| 409 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 410 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 411 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 412 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 413 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 414 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 415 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 416 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 417 | Fotocopy Izin Usaha/Perluasan Penanaman Modal; |
| 418 | Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa) |
| 419 | Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 420 | Foto copy KTP dan NPWP; |
| 421 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 422 | Perubahan lokasi proyek : foto copy legalitas lokasi proyek ( IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 423 | Foto copy HO; |
| 424 | Data pendukung perubahan jenis produksi, rencana kegiatanindustri yakni: flow chart produksi, penghitungan kapasitas produksi dan gambar jenis produksi; |
| 425 | Perubahan pemasaran dan nilai ekspor : alasan perubahan dari pimpinan perusahaan; |
| 426 | Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan; |
| 427 | Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan; |
| 428 | Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir; |
| 429 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 430 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 431 | Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan; |
| 432 | Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers |
| 433 | Gambar situasi tanah yang dimohon; |
| 434 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 435 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 436 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 437 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 438 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat); |
| 439 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 440 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 441 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 442 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 443 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 444 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 445 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 446 | Uraian rencana proyek / proposal; |
| 447 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 448 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 449 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 450 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 451 | Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; |
| 452 | Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa); |
| 453 | Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 454 | Foto copy KTP dan NPWP; |
| 455 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 456 | Legalitas lokasi proyek : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 457 | Foto copy HO; |
| 458 | Persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL; |
| 459 | Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan); |
| 460 | Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan; |
| 461 | Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir; |
| 462 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 463 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 464 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 465 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 466 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 467 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 468 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 469 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 470 | Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; |
| 471 | Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa); |
| 472 | Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 473 | Foto copy KTP dan NPWP; |
| 474 | Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa); |
| 475 | Legalitas lokasi proyek : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 476 | Foto copy HO; |
| 477 | Persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL; |
| 478 | Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan); |
| 479 | Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan; |
| 480 | Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir; |
| 481 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 482 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 483 | Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan; |
| 484 | Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers |
| 485 | Gambar situasi tanah yang dimohon; |
| 486 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 487 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 488 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 489 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 490 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 491 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 492 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 493 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 494 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 495 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat); |
| 496 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 497 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 498 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 499 | Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; |
| 500 | Papan Nama Perusahaan (dilampirkan berupa foto); |
| 501 | Foto copy SIUP, TDP, HO dan SBU; |
| 502 | Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa); |
| 503 | Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 504 | Foto copy KTP dan NPWP Direktur; |
| 505 | Fotokopi SKTK/NKTT, Ijazah dan KTP (untuk tenaga teknis); |
| 506 | Fotokopi Ijazah dan KTP (untuk tenaga non teknis); |
| 507 | Surat Keterangan bukan PNS dan surat domisili usaha; |
| 508 | Foto copy kwitansi pembelian peralatan |
| 509 | Struktur Organisasi |
| 510 | Denah Lokasi |
| 511 | Foto Direktur ukuran 4x6 tiga lembar. |
| 512 | Asli SIUJK lama (untuk perpanjangan). |
| 513 | Legalitas lokasi proyek : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 514 | Persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL; |
| 515 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 516 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 517 | Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan; |
| 518 | Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers |
| 519 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 520 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 521 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 522 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 523 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 524 | Uraian rencana proyek / proposal; |
| 525 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 526 | Papan Nama Perusahaan (dilampirkan berupa foto); |
| 527 | Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa); |
| 528 | Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 529 | Memiliki surat domisili perusahaan; |
| 530 | Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi) ; |
| 531 | Surat keterangan keanggotaan sebagai anggota Organda; |
| 532 | Denah Lokasi |
| 533 | Legalitas lokasi : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 534 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 535 | Foto copy HO; |
| 536 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 537 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 538 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 539 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 540 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 541 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 542 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 543 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 544 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 545 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 546 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 547 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 548 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 549 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 550 | Fotokopi KTP penanggung jawab usaha |
| 551 | Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) |
| 552 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan jika berbadan hukum ; |
| 553 | IPB (Izin Penggunaan Bangunan); |
| 554 | Izin Gangguan; |
| 555 | Memiliki surat domisili perusahaan; |
| 556 | Denah Lokasi |
| 557 | Legalitas lokasi : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 558 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 559 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 560 | Surat pernyataan mengenai luas areal parkir; |
| 561 | Surat Keterangan mengenai jenis kendaraan yang dapat diparkir di areal penyelenggaraan tempat parkir; |
| 562 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 563 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 564 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 565 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 566 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 567 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 568 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 569 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 570 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 571 | Fotokopi KTP penanggung jawab usaha |
| 572 | Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) |
| 573 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan jika berbadan parke ; |
| 574 | Memiliki surat domisili perusahaan; |
| 575 | Denah Lokasi |
| 576 | Legalitas lokasi : foto copy IMB/sartifikat parkers tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 577 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 578 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 579 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 580 | Surat pernyataan mengenai luas areal parker; |
| 581 | Surat Keterangan mengenai jenis kendaraan yang dapat diparkir di areal penyelenggaraan tempat parker; |
| 582 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 583 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 584 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 585 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 586 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 587 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 588 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 589 | Fotokopi KTP penanggung jawab usaha |
| 590 | Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) |
| 591 | Buku Uji ; |
| 592 | STNK; |
| 593 | Izin Usaha Angkutan; |
| 594 | Memiliki surat domisili perusahaan; |
| 595 | Denah Lokasi Garasi Bagi Perusahaan Angkutan |
| 596 | Legalitas lokasi : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 597 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 598 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 599 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 600 | Surat pernyataan mengenai luas areal parkir; |
| 601 | Surat Keterangan mengenai jenis kendaraan yang dapat diparkir di areal penyelenggaraan tempat parkir; |
| 602 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 603 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 604 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW; |
| 605 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 606 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 607 | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar; |
| 608 | Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-; |
| 609 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 610 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 611 | Fotokopi KTP. |
| 612 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 613 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 614 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 615 | Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek). |
| 616 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 617 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 618 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 619 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 620 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW; |
| 621 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 622 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat; |
| 623 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan |
| 624 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 625 | Fotokopi KTP. |
| 626 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 627 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 628 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 629 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 630 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 631 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 632 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 633 | Fotokopi KTP. |
| 634 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 635 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 636 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 637 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 638 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 639 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 640 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 641 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 642 | Fotokopi KTP. |
| 643 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 644 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 645 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 646 | Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek). |
| 647 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 648 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 649 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 650 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 651 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat |
| 652 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW; |
| 653 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 654 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan |
| 655 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 656 | Fotokopi KTP. |
| 657 | Fotokopi Izin Usaha Perkebunan |
| 658 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 659 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 660 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 661 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 662 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 663 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 664 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 665 | Fotokopi KTP. |
| 666 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 667 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 668 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 669 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 670 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 671 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 672 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 673 | Fotokopi KTP. |
| 674 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya ; |
| 675 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 676 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 677 | Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek). |
| 678 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 679 | Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ; |
| 680 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 681 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 682 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 683 | Fotokopi KTP. |
| 684 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya; |
| 685 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 686 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 687 | Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek). |
| 688 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 689 | Fotokopi UKL , UPL atau SPPL ; |
| 690 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 691 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 692 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 693 | Fotokopi KTP Pemohon/ Penanggungjawab. |
| 694 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 695 | Fotokopi Surat Keterangan Kelurahan dan Kecamatan tentang keberadaan usaha yang dilaksanakan. |
| 696 | Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ; |
| 697 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 698 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 699 | Fotokopi KTP. |
| 700 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 701 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 702 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 703 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 704 | Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ; |
| 705 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 706 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 707 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 708 | Fotokopi KTP. |
| 709 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 710 | Identitas Dokter Penanggung jawab (fotokopi KTP dan pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar) |
| 711 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 712 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 713 | Fotokopi Ijasah seluruh tenaga |
| 714 | Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat Izin Kerja dari semua tenaga kerja; |
| 715 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 716 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 717 | Fotokopi KTP. |
| 718 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 719 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 720 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 721 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 722 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 723 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 724 | Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat); |
| 725 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan; |
| 726 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat. |
| 727 | Surat keterangan domisili usaha dari Desa/kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 728 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 729 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 730 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 731 | Fotokopi KTP. |
| 732 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 733 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 734 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 735 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 736 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 737 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 738 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan; |
| 739 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat |
| 740 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 741 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 742 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 743 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 744 | Fotokopi KTP. |
| 745 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 746 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 747 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 748 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah. |
| 749 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 750 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 751 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 752 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan; |
| 753 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat |
| 754 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 755 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 756 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 757 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 758 | Fotokopi KTP. |
| 759 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 760 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 761 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 762 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah. |
| 763 | Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja (asli) |
| 764 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 765 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 766 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 767 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan; |
| 768 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat |
| 769 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 770 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 771 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 772 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 773 | Fotokopi KTP. |
| 774 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 775 | Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip). |
| 776 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah. |
| 777 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 778 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 779 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 780 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan; |
| 781 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat |
| 782 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 783 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 784 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan. |
| 785 | Fotokopi Akta Pendirian Koperasi |
| 786 | Fotokopi SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Hukum dan HAM. |
| 787 | Fotokopi KTP Pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan. |
| 788 | Surat Keterangan Usaha (SKU) |
| 789 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan |
| 790 | Fotokopi NPWP Perorangan / Perusahaan |
| 791 | Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon. |
| 792 | Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat kecuali bagi Minimarket non jaringan. |
| 793 | Rekomendasi dari instansi yang membidangi perdagangan. |
| 794 | Fotokopi surat izin prinsip dari Bupati. |
| 795 | Fotokopi surat izin Lokasi dari Badan Pertanahan Nasional (BPN) Daerah; |
| 796 | Fotokopi surat Izin Mendirikan Bangunan(IMB); |
| 797 | Fotocopi akte pendirian perusahaan atau cabang perusahaan yang dilegalisir; |
| 798 | Program kemitraan yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM; |
| 799 | Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku. |
| 800 | Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon; |
| 801 | Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat kecuali bagi Minimarket non jaringan; |
| 802 | Fotokopi IUPP Pusat Perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya Toko Modern; |
| 803 | Fotocopi akte pendirian perusahaan atau cabang perusahaan yang dilegalisir; |
| 804 | Program kemitraan yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM; |
| 805 | Surat pernyataan kesanggupan melaksanan dan mematuhi ketentuan yang berlaku. |
| 806 | Foto copy KTP pemohon /penanggung jawab/pengurus; |
| 807 | Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 808 | Foto copy Akta Pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/Akta Pendirian pusat untuk cabang); |
| 809 | Fotokopi surat izin prinsip dari Bupati. |
| 810 | Fotokopi surat izin Lokasi dari Badan Pertanahan Nasional (BPN) Daerah; |
| 811 | Fotokopi surat Izin Mendirikan Bangunan(IMB); |
| 812 | Foto copy Izin Gangguan (HO) yang masih berlaku; |
| 813 | Surat keterangan atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI; |
| 814 | Pas foto pemohon 4x6 warna (2 lembar); |
| 815 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ). |
| 816 | Mengisi Surat Permintaan (SP) SIUP-MB |
| 817 | Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan |
| 818 | Fotokopi Surat Izin TBB dari Menteri Keuangan |
| 819 | Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan |
| 820 | Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) |
| 821 | Surat Pengesahan pendirian / perubahan perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM |
| 822 | Fotokopi KTP penanggung jawab perusahaan |
| 823 | Pas Foto ukuran 4 x 6 = 2 buah |
| 824 | Mengisi Surat Permintaan (SP) SIUP-MB |
| 825 | Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan atau izin Usaha Tetap Hotel / Restoran |
| 826 | Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan |
| 827 | Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) |
| 828 | Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan |
| 829 | Surat Pengesahan pendirian / perubahan perusahaan dari Menetri Hukum dan HAM |
| 830 | Fotokopi KTP penanggung jawab perusahaan |
| 831 | Pas Foto ukuran 4 x 6 warna 2 lembar |
| 832 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 833 | Fotokopi KTP. |
| 834 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan). |
| 835 | Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 836 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah. |
| 837 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 838 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 839 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 840 | Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek). |
| 841 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 842 | Foto copy KTP pemohon /penanggung jawab/pengurus; |
| 843 | Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 844 | Foto copy Akta Pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/Akta Pendirian pusat untuk cabang); |
| 845 | Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah / petok D / letter C / akta jual beli / surat keterangan waris / surat hibah / perjanjian sewa menyewa); |
| 846 | Foto copy Izin Gangguan (HO) yang masih berlaku; |
| 847 | Surat keterangan atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI; |
| 848 | Pas foto pemohon 3x4 (3 lembar); |
| 849 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ). |
| 850 | Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek). |
| 851 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 852 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 853 | Fotokopi KTP. |
| 854 | Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang). |
| 855 | Untuk cabang foto copy TDUP pusat di legalisir. |
| 856 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 857 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah. |
| 858 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 859 | Akte cabang/Surat penunjukan cabang. |
| 860 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 861 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 862 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 863 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 864 | Fotokopi NPWP Perorangan / Perusahaan |
| 865 | Fotokopi KTP Pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan. |
| 866 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan |
| 867 | Fotokopi Akta Pendirian Koperasi |
| 868 | Surat Keterangan Usaha (SKU) |
| 869 | Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Kepala Desa/Lurah diketahui Camat |
| 870 | Fotocopy Pengesahan Badan Usaha Lain (BUL) |
| 871 | Fotocopy Pengesahan Persekutuan Komanditer (CV) |
| 872 | Fotocopy Pengesahan Perseroan Terbatas (PT) |
| 873 | Fotocopy Pengesahan Koperasi (KOP) |
| 874 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 875 | Fotokopi KTP. |
| 876 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 877 | Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan. |
| 878 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 879 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 880 | Foto copy SIUP. |
| 881 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 882 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 883 | Fotokopi KTP. |
| 884 | Foto Copy Akte Pendirian badan usaha. |
| 885 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 886 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan. |
| 887 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 888 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). |
| 889 | Profil balai pengobatan yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan. |
| 890 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 891 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 892 | Foto copy SIUP. |
| 893 | Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT). |
| 894 | SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi). |
| 895 | SIP perawat |
| 896 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 897 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 898 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 899 | Fotokopi KTP. |
| 900 | Foto Copy Akte Pendirian badan usaha. |
| 901 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 902 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan. |
| 903 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 904 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). |
| 905 | Profil balai pengobatan yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan. |
| 906 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 907 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 908 | Foto copy SIUP. |
| 909 | Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT). |
| 910 | SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi). |
| 911 | SIP perawat |
| 912 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 913 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 914 | Identitas Dokter Penanggung jawab(fotokopiKTP) |
| 915 | Surat Keterangan Sehat dari Dokter |
| 916 | Pemerintah, bagi Dokter Penanggung jawab. |
| 917 | Fotokopi Akta Pendirian Yayasan. |
| 918 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 919 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan. |
| 920 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 921 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). |
| 922 | Profil rumah bersalin yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan. |
| 923 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 924 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 925 | Foto copy SIUP. |
| 926 | Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT). |
| 927 | Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat Izin |
| 928 | Kerja dari semua tenaga. |
| 929 | SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi). |
| 930 | SIP perawat |
| 931 | Fotokopi Ijasah seluruh tenaga. |
| 932 | Surat Pernyataan Sanggup Tunduk kepadaPeraturan yang berlaku dari DokterPenanggung jawab bermeterai Rp 6.000,- |
| 933 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 934 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 935 | Fotokopi KTP. |
| 936 | Foto Copy Akte Pendirian badan usaha kecuali milik perseorangan. |
| 937 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 938 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan. |
| 939 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 940 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). |
| 941 | Profil balai pengobatan yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan. |
| 942 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 943 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 944 | Foto copy SIUP. |
| 945 | Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT). |
| 946 | SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi). |
| 947 | SIP perawat |
| 948 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 949 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 950 | Fotokopi KTP. |
| 951 | Foto Copy Akte Pendirian badan usaha kecuali milik perseorangan. |
| 952 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 953 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan. |
| 954 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 955 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). |
| 956 | Profil balai pengobatan yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan. |
| 957 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 958 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 959 | Foto copy SIUP. |
| 960 | Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT). |
| 961 | SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi). |
| 962 | SIP perawat |
| 963 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 964 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 965 | Fotokopi KTP. |
| 966 | Foto Copy Akte Pendirian badan usaha kecuali milik perseorangan. |
| 967 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 968 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan. |
| 969 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 970 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). |
| 971 | Profil balai pengobatan yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan. |
| 972 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 973 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 974 | Foto copy SIUP. |
| 975 | Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT). |
| 976 | SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi). |
| 977 | SIP perawat |
| 978 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 979 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 980 | Fotokopi KTP. |
| 981 | Fotocopy STR dokter yang masih berlaku dilegalisir asli; |
| 982 | Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;. |
| 983 | Surat keterangan mempunyai tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktek; |
| 984 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). |
| 985 | Surat rekomendasi organisasi propesi;. |
| 986 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 987 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 988 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 989 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 990 | Fotokopi KTP. |
| 991 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 992 | Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan. |
| 993 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 994 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 995 | Foto copy SIUP. |
| 996 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 997 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 998 | Fotokopi KTP. |
| 999 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 1000 | Profil laboratorium yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan. |
| 1001 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1002 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 1003 | Foto copy SIUP. |
| 1004 | Daftar tenaga. |
| 1005 | Daftar perincian alat perlengkapan. |
| 1006 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1007 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1008 | Fotokopi KTP Dokter Penanggungjawab. |
| 1009 | Akta Pendirian Perusahaan. |
| 1010 | Surat Keterangan Sehat dari Dokterpemerintah bagi Dokter Penanggungjawab |
| 1011 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan tetangga dimana RS swasta berada. |
| 1012 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 1013 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan. |
| 1014 | Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat. |
| 1015 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 1016 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). |
| 1017 | Daftar tenaga kerja disertai fotokopi ijazah dan KTP. |
| 1018 | Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat IzinKerja dari semua tenaga |
| 1019 | Daftar perincian alat perlengkapan medik. |
| 1020 | Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan/SIUP |
| 1021 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1022 | Fotokopi Izin Gangguan/HO |
| 1023 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1024 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1025 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1026 | Fotokopi KTP Dokter Penanggungjawab. |
| 1027 | Akta Pendirian Perusahaan. |
| 1028 | Surat Keterangan Sehat dari Dokterpemerintah bagi Dokter Penanggungjawab |
| 1029 | Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan tetangga dimana RS swasta berada. |
| 1030 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 1031 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan. |
| 1032 | Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat. |
| 1033 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 1034 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). |
| 1035 | Daftar tenaga kerja disertai fotokopi ijazah dan KTP. |
| 1036 | Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat IzinKerja dari semua tenaga |
| 1037 | Daftar perincian alat perlengkapan medik. |
| 1038 | Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan/SIUP |
| 1039 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1040 | Fotokopi Izin Gangguan/HO. |
| 1041 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1042 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1043 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1044 | Fotokopi KTP |
| 1045 | Surat Keterangan Sehat dari Dokterpemerintah |
| 1046 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 1047 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan. |
| 1048 | Fotokopi Sertifikat/Ijasah Pengobat |
| 1049 | Tradisional. |
| 1050 | Surat Pengantar dari Puskesmas setempat. |
| 1051 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 1052 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). |
| 1053 | Daftar tenaga kerja disertai fotokopi ijazah dan KTP. |
| 1054 | Biodata |
| 1055 | Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat IzinKerja dari semua tenaga |
| 1056 | Daftar perincian alat perlengkapan medik. |
| 1057 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1058 | Fotokopi Izin Gangguan/HO. |
| 1059 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1060 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1061 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1062 | Fotokopi KTPpemilik dan/atau Penanggungjawab usaha |
| 1063 | Fotokopi Ijazah Penata/Ahli Kecantikan. |
| 1064 | Surat pernyataan bersedia menjadi |
| 1065 | penanggungjawab salon kecantikan, apabilaahli kecantikan bukan pemilik salon,bermaterai Rp. 6.000,- |
| 1066 | Dokter pengawas dan dokter penanggung jawab teknis yang mempunyaiIjazah Kursus Kecantikan dan SIP di tempat tersebut. |
| 1067 | Surat Pernyataan Dokter Konsultan |
| 1068 | (dianjurkan untuk Salon Kecantikan Type Adan B), beserta fotocopy Izin Praktek DokterKonsultan; |
| 1069 | Dokter konsultan yang mempunyai ijazah kursus kecantikan |
| 1070 | Dokter/tenaga pelaksana teknis yang mempunyai ijazah kursuskecantikan dan SIP di tempat tersebut. |
| 1071 | Surat pernyataan Dokter pengawas |
| 1072 | Surat izin atasan Dokter pengawas. |
| 1073 | Fotokopi Ijazah Dokter pengawas dan penanggung jawab. |
| 1074 | Fotokopi Surat Penugasan Dokter |
| 1075 | Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter |
| 1076 | Fotokopi Ijazah Perawat |
| 1077 | Daftar Kosmetik di Klinik Kecantikan |
| 1078 | Surat Kerjasama dengan Apotek |
| 1079 | Struktur Organisasi Pelayanan dan Uraian Tugas |
| 1080 | Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat & Administrasi) |
| 1081 | Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik |
| 1082 | Denah Bangunan dan Denah Lokasi Salon. |
| 1083 | Surat yang menyatakan status bangunan (hakmilik/sewa/kontrak). |
| 1084 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 1085 | Surat keterangan kualitas air bersih yang |
| 1086 | digunakan dari instansi pemerintah |
| 1087 | berwenang.. |
| 1088 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1089 | Fotokopi Izin Gangguan/HO. |
| 1090 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1091 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1092 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1093 | Fotokopi KTP Penanggungjawab |
| 1094 | Fotokopi Ijazah Penata/Ahli Kecantikan. |
| 1095 | Surat pernyataan bersedia menjadi |
| 1096 | penanggungjawab salon kecantikan, apabilaahli kecantikan bukan pemilik salon,bermaterai Rp. 6.000,- |
| 1097 | Surat Keterangan Sehat dari Dokter |
| 1098 | Pemerintah. |
| 1099 | Fotokopi Ijasah Nasional Tingkat Mahir bagiInstruktur. |
| 1100 | Denah Bangunan dan Denah Lokasi Salon. |
| 1101 | Surat yang menyatakan status bangunan (hakmilik/sewa/kontrak). |
| 1102 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 1103 | Daftar tenaga yang menangani. |
| 1104 | Asli dan salinan daftar alat perlengkapan. |
| 1105 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1106 | Fotokopi Izin Gangguan/HO. |
| 1107 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1108 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1109 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 1110 | Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku. |
| 1111 | Dipimpin oleh seorang dokter atau perawat (minimal DIII) yang sudahberpengalaman kerja minimal 5 tahun di Sarana Pelayanan KesehatanResmi |
| 1112 | Harus ada dokter pengawas dan dokter penanggung jawab yangmempunyai SIP di tempat tersebut |
| 1113 | Rekomendasi dari Puskesmas setempat |
| 1114 | Surat Pernyataan bersedia menjadi Pimpinan |
| 1115 | Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab |
| 1116 | Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab |
| 1117 | Surat pernyataan dokter pengawas |
| 1118 | Surat izin atasan dokter pengawas |
| 1119 | Fotokopi Ijazah Dokter pengawas/penanggung jawab (dilegalisir) |
| 1120 | Fotokopi Surat Penugasan Dokter |
| 1121 | Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter |
| 1122 | Fotokopi Ijazah Paramedis (dilegalisir) |
| 1123 | Surat Kerjasama dengan Apotek |
| 1124 | Struktur Organisasi Pelayanan dan Uraian Tugas |
| 1125 | Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat & Administrasi) |
| 1126 | Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik |
| 1127 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1128 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1129 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 1130 | Harus ada dokter pengawas dan dokter penanggung jawab yangmempunyai SIP di tempat tersebut |
| 1131 | Fotokopi Ijazah Dokter pengawas/penanggung jawab (dilegalisir) |
| 1132 | Fotokopi Surat Penugasan Dokter |
| 1133 | Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter |
| 1134 | Fotokopi Ijazah Paramedis (dilegalisir) |
| 1135 | Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat & Administrasi) |
| 1136 | Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik |
| 1137 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1138 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 1139 | Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku. |
| 1140 | Dipimpin oleh seorang dokter Gigi yang sudahberpengalaman kerja minimal 5 tahun di Sarana Pelayanan KesehatanResmi. |
| 1141 | Harus ada dokter pengawas dan dokter penanggung jawab yangmempunyai SIP di tempat tersebut |
| 1142 | Rekomendasi dari Puskesmas setempat |
| 1143 | Surat Pernyataan bersedia menjadi Pimpinan |
| 1144 | Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab |
| 1145 | Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab |
| 1146 | Surat pernyataan dokter pengawas |
| 1147 | Surat izin atasan dokter pengawas |
| 1148 | Fotokopi Ijazah Dokter pengawas/penanggung jawab (dilegalisir) |
| 1149 | Fotokopi Surat Penugasan Dokter |
| 1150 | Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter |
| 1151 | Fotokopi Ijazah Paramedis (dilegalisir) |
| 1152 | Surat Kerjasama dengan Apotek |
| 1153 | Struktur Organisasi Pelayanan dan Uraian Tugas |
| 1154 | Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat & Administrasi) |
| 1155 | Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik |
| 1156 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1157 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1158 | Fotokopi KTP; |
| 1159 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 1160 | Fotokopi Ijazah Dokter (dilegalisir) |
| 1161 | Rekomendasi dari IDI |
| 1162 | Denah Lokasi Usaha; |
| 1163 | Daftar Pegawai |
| 1164 | Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik |
| 1165 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1166 | Fotokopi KTP; |
| 1167 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 1168 | Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (dilegalisir) |
| 1169 | Rekomendasi dari IDI |
| 1170 | Denah Lokasi Usaha; |
| 1171 | Daftar Pegawai |
| 1172 | Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik |
| 1173 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1174 | Fotokopi KTP; |
| 1175 | Fotokopi NPWP; |
| 1176 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 1177 | Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku. |
| 1178 | Rekomendasi dari Puskesmas setempat |
| 1179 | Fotokopi Ijazah Dokter Gigi (dilegalisir) |
| 1180 | Rekomendasi dari IDI |
| 1181 | Surat Kerjasama dengan Apotek |
| 1182 | Denah Lokasi Usaha; |
| 1183 | Daftar Pegawai |
| 1184 | Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik |
| 1185 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1186 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1187 | Fotokopi KTP; |
| 1188 | Fotokopi NPWP; |
| 1189 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 1190 | Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku. |
| 1191 | Rekomendasi dari Puskesmas setempat |
| 1192 | Fotokopi ijazah ahli madya keperawatan, atauijazah pendidikan dengankompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah(dilegalisir) |
| 1193 | Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinansarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya keperawatan |
| 1194 | Fotokopi SIP yang masih berlaku; |
| 1195 | Surat keterangan sehat dari dokter; |
| 1196 | Denah Lokasi Usaha; |
| 1197 | Daftar Pegawai |
| 1198 | Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik |
| 1199 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1200 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1201 | Fotokopi KTP; |
| 1202 | Fotokopi NPWP; |
| 1203 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 1204 | Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku. |
| 1205 | Rekomendasi dari Puskesmas setempat |
| 1206 | Fotokopi ijazah ahli madya keperawatan gigi, atauijazah pendidikan dengankompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah(dilegalisir) |
| 1207 | Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinansarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya keperawatan gigi |
| 1208 | Fotokopi SIP yang masih berlaku; |
| 1209 | Surat keterangan sehat dari dokter; |
| 1210 | Denah Lokasi Usaha; |
| 1211 | Daftar Pegawai |
| 1212 | Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik |
| 1213 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1214 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1215 | Fotokopi KTP; |
| 1216 | Fotokopi NPWP; |
| 1217 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 1218 | Denah Lokasi Usaha; |
| 1219 | Daftar Pegawai |
| 1220 | Daftar Peralatan Penunjang |
| 1221 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1222 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1223 | Fotokopi KTP; |
| 1224 | Fotokopi NPWP; |
| 1225 | Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha |
| 1226 | Denah Lokasi Usaha; |
| 1227 | Daftar Pegawai |
| 1228 | Daftar Peralatan Penunjang |
| 1229 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 1230 | Pasfoto 4x6 warna dua lembar. |
| 1231 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1232 | Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Kepala Desa/Lurah diketahui Camat |
| 1233 | Fotocopy Pengesahan Badan Usaha Lain (BUL) |
| 1234 | Fotocopy Pengesahan Persekutuan Komanditer (CV) |
| 1235 | Fotocopy Pengesahan Perseroan Terbatas (PT) |
| 1236 | Fotocopy Pengesahan Koperasi (KOP) |
| 1237 | Fotokopi SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Hukum dan HAM. |
| 1238 | Untuk Perpanjangan/Perubahan SIUP wajib melampirkan SK Lama |
| 1239 | Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (jika SK hilang) |
| 1240 | Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (jika SK hilang) |
| 1241 | Untuk Perpanjangan/Perubahan TDP Wajib melampirkan SK lama |
| 1242 | Identitas Pemohon (KTP & NPWP dan KTP yang dikuasakan ) |
| 1243 | Surat Kuasa |
| 1244 | Company Profile (Akta Perusahaan, SIUP, TDP, NIB) |
| 1245 | Keterangan tanah (sertifikat/akta hibah/akta jual beli/letter C, SPPT, Peta Blok, Keterangan Riwayat Tanah, Pernyataan Kesediaan untuk mengalihkan/melepaskan hak atas tanah dari pemilik tanah) |
| 1246 | Pernyataan Penguasaan Fisik tanah |
| 1247 | Pernyataan tanah tidak dalam sengketa |
| 1248 | Penyataan akan / telah melunasi pembayaran tanah |
| 1249 | Berita acara sosialisasi dengan warga sekitar yang diketahui oleh desa , kecamatan, dan Muspika setempat |
| 1250 | Persetujuan tetangga/warga sekitar |
| 1251 | KTP Tetangga/ Warga sekitar |
| 1252 | Rekomendasi desa |
| 1253 | Rekomendasi Kecamatan |
| 1254 | Gambar situasi/sket lokasi |
| 1255 | Gambar Kontruksi bangunan |
| 1256 | Gambar site plan |
| 1257 | Penyediaan tempat pemakaman umum |
| 1258 | Penyediaan alat pemadam kebakaran |
| 1259 | Berita acara rapat teknis |
| 1260 | Daftar Hadir rapat teknis |
| 1261 | Berita acara peninjauan lapangan |
| 1262 | Penyediaan air bersih (kerjasama PDAM, Sumur Gali, Mata Air, Pengambilan Air Tanah izin Provinsi Jawa Barat dll) |
| 1263 | Rekomendasi Dinas PUPR dan Pertanahan |
| 1264 | Rekomendasi Dinas PRKPLH |
| 1265 | Rekomendasi Perhubungan |
| 1266 | Rekomendasi Dinas Terkait Lainnya |
| 1267 | Izin Lokasi (INLOK) |
| 1268 | Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) |
| 1269 | Izin Lingkungan |
| 1270 | Bukti Pembayaran Retribusi |
| 1271 | Scan Fotocopy SK Lama (untuk Perpanjangan) |
| 1272 | SK lama |
| 1273 | Scan Fotocopy KTP |
| 1274 | Scan Fotocopy NPWP |
| 1275 | Fotocopy Akte Pendirian dan Perubahan |
| 1276 | SK lama |
| 1277 | Scan Identitas Pemohon (KTP Pemohon, KTP Yang Dikuasakan) |
| 1278 | Gambar konstruksi billboard ikecualikan untuk jenis reklame kain, suara, selebaran, slide, udara, peragaan, an kendaraan / berjalan |
| 1279 | Foto copy perjanjian/persetujuan tertulis antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan gedung, dalam hal bangunan yang didirikan tidak berada di atas tanah pemilik bangunan gedung |
| 1280 | Scan KTP Yang Masih Berlaku |
| 1281 | Denah bangunan / ruangan |
| 1282 | Surat Pernyataan Bermaterai dan ditandatangi oleh Pemohon |
| 1283 | Pas Photo Berwarna 4x6 Berlatar Biru (3 Lembar) |
| 1284 | Scan Surat Rekomendasi dari Asosiasi Depot Air Minum (Bila Ada) |
| 1285 | REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS |
| 1286 | Scan Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| 1287 | Scan Sertifikat/ Piagam Kursus Hygine Depot Air Minum bagi Pemilik/ Penjamah |
| 1288 | Scan Alur Proses/ Pembuatan Air Minum |
| 1289 | Scan Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| 1290 | Pengesahan Dokumen AMDAL/UKL/UPL/SPPL (untuk usaha tertentu) |
| 1291 | Fotocopy NPWP |
| 1292 | SK Ijin |
| 1293 | Rekomendasi Dinas Terkait Lainnya |
| 1294 | Scan Fotocopy KTP |
| 1295 | Rekom IUI |
| 1296 | Scan Akte Notaris Yayasan/ Badan Usaha Klinik Rawat Jalan |
| 1297 | Pernyataan dari Dokter/ Dokter Gigi sebagai Penanggung Jawab Pelaksana Pelayanan dan Lampiran SIP |
| 1298 | Pernyataan dari Dokter/ Dokter Gigi Pelaksana Pelayanan dan Lampiran SIP |
| 1299 | Scan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) Bagi Tenaga Pelayanan Kefarmasian |
| 1300 | Laporan sebagai Pelaksana Pelayanan Laboratorium |
| 1301 | Daftar Ketenagakerjaan yang meliputi Dokter, Perawat, Tenaga Kesehatan lain dan Tenaga non Kesehatan |
| 1302 | Pas Photo Penanggung Jawab dan Pelaksana Harian Ukuran 4x6 (2 lmbr) |
| 1303 | Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon |
| 1304 | Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Lingkungan Tetangga dimana Klinik Berada |
| 1305 | Daftar Sarana Perlengkapan Peralatan Medik |
| 1306 | Daftar Sarana Perlengkapan Non Medik |
| 1307 | Daftar Obat-obatan yang dipergunakan |
| 1308 | Keterangan Bangunan dan Denah |
| 1309 | Denah Bangunan yang Menggambarkan Lokasi Klinik terhadap Sarana Kesehatan Terdekat |
| 1310 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT) |
| 1311 | Scan Izin Gangguan (HO) |
| 1312 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari Badan Pengendalian Lingkungan Hidup |
| 1313 | Profil Klinik yang akan didirikan Meliputi Struktur Organisasi Kepengurusan, Tenaga Kesehatan, Sarana Prasaranadan Peralatan Serta Pelayanan yang diberikan. |
| 1314 | Pernyataan Bersedia Membina Dua Posyandu dan UKS SD. |
| 1315 | Pernyataan Kesediaan Melaporkan Hasil Pelayanan kepada Kepala Puskesmas Setempat |
| 1316 | Pernyataan Kesediaan Melaporkan Pencatatan Penyakit Tertentu ke Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis cq Bidang Pelayanan Kesehatan seksi/ Akreditasi Registrasi Kesehatan dan Kefarmasian |
| 1317 | Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat |
| 1318 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT) |
| 1319 | Daftar Ketenagakerjaan |
| 1320 | Dokter Penanggung jawab Melampirkan Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Atasan Langsung Tempat Bekerja ( bagi PNS, TNI/POLRI atau SK Pensiun) |
| 1321 | Pas Photo 4x6 sebanyak 3 Lembar (Untuk Dokter Penanggung Jawab) |
| 1322 | Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Pelayanan (bagi Pelaksana Pembantu Harian) |
| 1323 | Daftar Sarana Alat-alat Laboratorium |
| 1324 | Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Pemantapan Mutu |
| 1325 | Peta Lokasi, Denah Situasi, dan Denah Bangunan |
| 1326 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari Badan Pengendalian Lingkungan Hidup |
| 1327 | Scan KTP Pemohon/ Paspor untuk KTA |
| 1328 | Surat Keterangan Kepala Desa/Kelurahan melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional |
| 1329 | Denah Ruangan dan Peta Lokasi |
| 1330 | Scan Sertifikat/ Ijazah Pengobatan Tradisional |
| 1331 | Surat Pengantar/Keterangan dari Puskesmas UPTD Kecamatan |
| 1332 | Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4X6 cm (3 lmbr) |
| 1333 | REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS |
| 1334 | Biodata Pengobat Tradisonal |
| 1335 | Scan Hasil Laboratorium Air Minum |
| 1336 | Scan Fotocopy Akta Notaris |
| 1337 | Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / PemeriksaanLapangan |
| 1338 | Scan NPWP & PKP |
| 1339 | fotokopi KTP untuk perseorangan |
| 1340 | Fotokopi NPWP bagi Perusahaan yang berbadan hukum/perorangan |
| 1341 | Scan Fotocopy NPWP |
| 1342 | Scan NPWP (SIPP II) |
| 1343 | Scan Fotocopy KTP |
| 1344 | Fotocopy NPWP |
| 1345 | Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB) |
| 1346 | Daftar Ketenagaan |
| 1347 | Scan Perjanjian Sewa Tanah |
| 1348 | Surat perjanjian pemakaian atau penguasaan gudang bagi perusahaan / pengusaha yang menyewa / memanfaatkan gedung pihak lain |
| 1349 | Fotokopi NPWP bagi Perusahaan yang berbadan hukum/perorangan |
| 1350 | Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) |
| 1351 | Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Kepala Desa/Lurah diketahui Camat |
| 1352 | IZIN SATUAN PROGRAM |
| 1353 | Scan Identitas Pemohon (KTP Pemohon, KTP Yang Dikuasakan) |
| 1354 | Scan Surat Kuasa |
| 1355 | Scan Company Profile (Akta Perusahaan, SIUP, TDP, NIB) |
| 1356 | Scan Proposal Kegiatan yang akan dilaksanakan |
| 1357 | Scan (IMB |
| 1358 | Gambar situasi lokasi yang dimohon; |
| 1359 | Surat Rekomendasi SKPD terkait. |
| 1360 | Berita acara telah disetujui selesainya pelaksanaan bangunan dan sesuai IMB. |
| 1361 | Denah Lokasi |
| 1362 | Fotokopi Izin Lokasi |
| 1363 | Fotokopi Izin Lokasi |
| 1364 | Fotokopi Izin Lokasi |
| 1365 | Fotokopi Izin Lokasi |
| 1366 | Fotokopi Izin Lokasi |
| 1367 | Fotokopi Izin Lokasi |
| 1368 | Fotokopi Izin Lokasi |
| 1369 | Fotokopi Izin Lokasi |
| 1370 | Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 (3 lembar) |
| 1371 | Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 (3 lembar) |
| 1372 | Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam pada KSP/USP yang dikelola koperasi secara khusus dan terpisah dari pembukuan koperasinya; |
| 1373 | Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam pada KSP/USP/USPPS yang dikelola koperasi secara khusus dan terpisah dari pembukuan koperasinya; |
| 1374 | Akta Kepemilikan Tanah; |
| 1375 | Akta Kepemilikan Tanah; |
| 1376 | Akta Kepemilikan Tanah; |
| 1377 | Akta Kepemilikan Tanah; |
| 1378 | akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; |
| 1379 | Akta Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola dengan Pemilik Sarana Apotek; |
| 1380 | Akta Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola dengan Pemilik Sarana Apotek; |
| 1381 | Akte cabang/Surat penunjukan cabang. |
| 1382 | Akte cabang/Surat penunjukan cabang; |
| 1383 | Akte cabang/Surat penunjukan cabang; |
| 1384 | Akte Pendirian Perusahaan (bila berbadan usaha); |
| 1385 | Asli SIUJK lama (untuk perpanjangan). |
| 1386 | Bagan struktur organisasi dan personil; |
| 1387 | Bagi KSPPS USPPS wajib memiliki Dewan Pengawasan Syari’ah yang telah bersertifikat pendidikan dan pelatihan Dewan Syari’ah dari Dewan Syari’ah Nasional Majelis Ulama Indonesia; |
| 1388 | Bagi KSPPS USPPS wajib memiliki Dewan Pengawasan Syari’ah yang telah bersertifikat pendidikan dan pelatihan Dewan Syari’ah dari Dewan Syari’ah Nasional Majelis Ulama Indonesia; |
| 1389 | Bagi KSPPS USPPS wajib memiliki Dewan Pengawasan Syari’ah yang telah bersertifikat pendidikan dan pelatihan Dewan Syari’ah dari Dewan Syari’ah Nasional Majelis Ulama Indonesia; |
| 1390 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMEN-KUMHAM; |
| 1391 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMEN-KUMHAM; |
| 1392 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMEN-KUMHAM; |
| 1393 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMEN-KUMHAM; |
| 1394 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM; |
| 1395 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM; |
| 1396 | Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM; |
| 1397 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1398 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1399 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1400 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1401 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1402 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1403 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1404 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1405 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1406 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1407 | Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan; |
| 1408 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah. |
| 1409 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah. |
| 1410 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah. |
| 1411 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah; |
| 1412 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah; |
| 1413 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah; |
| 1414 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah; |
| 1415 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah; |
| 1416 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah; |
| 1417 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah; |
| 1418 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah; |
| 1419 | Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah; |
| 1420 | Bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas nama Koperasi pada Bank Syari’ah; |
| 1421 | Bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas nama Koperasi pada Bank Umum; |
| 1422 | Bukti setoran modal yang ditetapkan Koperasi berupa rekening tabungan atas nama koperasi pada Bank Syari’ah untuk USPPS; |
| 1423 | Bukti setoran modal yang ditetapkan Koperasi pada USP berupa rekening tabungan atas nama koperasi pada Bank Umum; |
| 1424 | Bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang masih berlaku. |
| 1425 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ). |
| 1426 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ). |
| 1427 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ). |
| 1428 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1429 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1430 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1431 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan) |
| 1432 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan). |
| 1433 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan). |
| 1434 | Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan). |
| 1435 | Daftar Alat Kesehatan disertai Scan Surat Izin Edar Alat Kesehatan; |
| 1436 | Daftar Bahan Obat Yang Digunakan; |
| 1437 | Daftar Jenis Pelayanan |
| 1438 | Daftar riwayat hidup penanggung jawab LPKS/KPKP yang tercantum dalam akta yang dilengkapi dengan identitas diri (KTP) dan fasfoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah; |
| 1439 | Daftar Sarana dan Alat-alat Apotek |
| 1440 | Daftar Sarana dan Alat-alat Apotek; |
| 1441 | Data inventaris sarana prasarana sekolah; |
| 1442 | Data inventaris sarana prasarana sekolah; |
| 1443 | Data inventaris sarana prasarana sekolah; |
| 1444 | Data inventaris sarana prasarana sekolah; |
| 1445 | Data Kelengkapan Puskesmas; |
| 1446 | Data mengenai sumber dana dan perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TK/TKLB paling sedikit 1 (satu) tahun pelajaran; |
| 1447 | Data mengenai sumber dana untuk pembiayaan kegiatan di PKBM; |
| 1448 | Data pegawai dengan melampirkan ijazah; |
| 1449 | Data pegawai dengan melampirkan ijazah; |
| 1450 | Data pegawai dengan melampirkan ijazah; |
| 1451 | Data pegawai dengan melampirkan ijazah; |
| 1452 | Data peserta didik mencakup nama dan alamat lengkap serta tanggal lahir; |
| 1453 | Data peserta didik mencakup nama dan alamat lengkap serta tanggal lahir; |
| 1454 | Data peserta didik mencakup nama dan alamat lengkap serta tanggal lahir; |
| 1455 | Data peserta didik mencakup nama dan alamat lengkap serta tanggal lahir; |
| 1456 | Data peserta didik/warga belajar; |
| 1457 | Data peserta didik/warga belajar; |
| 1458 | Data ruang kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah dan sarana Prasarana; |
| 1459 | Data ruang kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah dan sarana Prasarana; |
| 1460 | Data ruang kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah dan sarana Prasarana; |
| 1461 | Data ruang kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah dan sarana Prasarana; |
| 1462 | Data Sarana dan Prasarana Lembaga; |
| 1463 | Data Sarana dan Prasarana Lembaga; |
| 1464 | Data Sarana dan Prasarana Satuan Pendidikan; |
| 1465 | Denah Gambar dan Situasi Bangunan; |
| 1466 | Denah Sekolah; |
| 1467 | Denah Sekolah; |
| 1468 | Denah Sekolah; |
| 1469 | Denah Sekolah; |
| 1470 | Dokumen Lingkungan; |
| 1471 | Dokumen Pengelolan dan Pemantauan Lingkungan; |
| 1472 | Fakta Integritas bermaterai Rp.10.000,-; |
| 1473 | Fakta Integritas bermaterai Rp.10.000,-; |
| 1474 | Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa); |
| 1475 | Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa); |
| 1476 | Foto copy Akta Pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/Akta Pendirian pusat untuk cabang); |
| 1477 | Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang). |
| 1478 | Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang). |
| 1479 | Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang); |
| 1480 | Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang); |
| 1481 | Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang); |
| 1482 | Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang); |
| 1483 | Foto Copy Dokumen Lingkungan (DPL, DPLH, UKL/UPL, DELH atau AMDAL); |
| 1484 | Foto copy dokumen UKL-UPL atau AMDAL (bila diperlukan); |
| 1485 | Foto copy Izin Lokasi/ IPPT |
| 1486 | Foto copy Izin Lokasi/ IPPT; |
| 1487 | Foto copy Izin Lokasi/ IPPT; |
| 1488 | Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan); |
| 1489 | Foto Copy Izin Membuat dan Membongkar Bangunan (IMB) |
| 1490 | Foto copy kwitansi pembelian peralatan |
| 1491 | Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 1492 | Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 1493 | Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM; |
| 1494 | Foto copy SBU; |
| 1495 | Foto copy Sertifikat pelatihan/kompetensi yang dimiliki (untuk praktek mandiri); |
| 1496 | Foto copy Sertifikat pelatihan/kompetensi yang dimiliki (untuk praktek mandiri); |
| 1497 | Foto copy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan; |
| 1498 | Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi /Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Per |
| 1499 | Foto Direktur ukuran 4x6 tiga lembar. |
| 1500 | Fotocopy Akta Notaris dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan atau badan lain sejenis; |
| 1501 | Fotocopy Akta Notaris Yayasan dan bukti registrasi dari Kemneterian Hukum dan HAM; |
| 1502 | Fotocopy Akta Notaris Yayasan dan bukti registrasi dari Kemneterian Hukum dan HAM; |
| 1503 | Fotocopy Akta Notaris Yayasan dan bukti registrasi dari Kemneterian Hukum dan HAM; |
| 1504 | Fotocopy Akta Notaris Yayasan dan bukti registrasi dari Kemneterian Hukum dan HAM; |
| 1505 | Fotocopy Akta Notaris; |
| 1506 | Fotocopy Akta Notaris; |
| 1507 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi Lembaga yang berbadan hukum beserta pengesahannya dari KEMENKUMHAM; |
| 1508 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi Lembaga yang berbadan hukum beserta pengesahannya dari KEMENKUMHAM; |
| 1509 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi Lembaga yang berbadan hukum beserta pengesahannya dari KEMENKUMHAM; |
| 1510 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Hukum beserta pengesahannya; |
| 1511 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Hukum beserta pengesahannya; |
| 1512 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Hukum beserta pengesahannya; |
| 1513 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Hukum beserta pengesahannya; |
| 1514 | Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan); |
| 1515 | Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum); |
| 1516 | Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum); |
| 1517 | Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum); |
| 1518 | Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum); |
| 1519 | Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum); |
| 1520 | Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum); |
| 1521 | Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum); |
| 1522 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1523 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1524 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1525 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1526 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1527 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1528 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1529 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1530 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1531 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1532 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1533 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1534 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1535 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1536 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1537 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1538 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1539 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1540 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1541 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1542 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1543 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1544 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1545 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1546 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1547 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1548 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1549 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1550 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1551 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1552 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1553 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1554 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1555 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1556 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1557 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1558 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1559 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1560 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1561 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1562 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1563 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1564 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1565 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1566 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1567 | Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui Online Single Submission (OSS); |
| 1568 | Fotocopy e-KTP; |
| 1569 | Fotocopy IPPT/ Izin Lokasi; |
| 1570 | Fotocopy IUI/TDI (jika ada); |
| 1571 | Fotocopy Izin Lokasi/ IPPT; |
| 1572 | Fotocopy Izin Lokasi/ IPPT; |
| 1573 | Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; |
| 1574 | Fotocopy Kartu Mahasiswa; |
| 1575 | Fotocopy KTP pemohon; |
| 1576 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 1577 | Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon; |
| 1578 | Fotocopy Perjanjian Pemakaian/ Penguasaan Gudang bagi Penyewa Gudang; |
| 1579 | Fotocopy Proposal Penelitioan.Proposal Pendahuluan. |
| 1580 | Fotocopy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB); |
| 1581 | Fotocopy UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 1582 | Fotocopy UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan); |
| 1583 | Fotocopy UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan); |
| 1584 | Fotocopy UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan); |
| 1585 | Fotokopi akta dan keputusan pengesahan pendirian dan atau perubahan sebagai badan hukum yang disahkan oleh instansi yang berwenang; |
| 1586 | Fotokopi akta pendirian dan/atau akta perubahan badan hukum dalam bentuk Perseroan Terbatas yang memuat kegiatan Jasa Penempatan Tenaga Kerja dan telah mendapat pengesahan dari instansi yang berwenang |
| 1587 | Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 1588 | Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 1589 | Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 1590 | Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 1591 | Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 1592 | Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 1593 | Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 1594 | Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum). |
| 1595 | Fotokopi dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1596 | Fotokopi dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS); |
| 1597 | Fotokopi Ijasah seluruh tenaga |
| 1598 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1599 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1600 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1601 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1602 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1603 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1604 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1605 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1606 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1607 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB); |
| 1608 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1609 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1610 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1611 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1612 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1613 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1614 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1615 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1616 | Fotokopi NPWP Perusahaan. |
| 1617 | Fotokopi NPWP Perusahaan; |
| 1618 | Fotokopi NPWP Perusahaan; |
| 1619 | Fotokopi NPWP Perusahaan; |
| 1620 | Fotokopi sertifikat hak kepemilikan tanah berikut bangunan kantor atau perjanjian kontrak/sewa paling sedikit 5 (lima) tahun yang dikuatkan dengan akta notaris; |
| 1621 | Fotokopi SKTK/NKTT, Ijazah dan KTP (untuk tenaga teknis); |
| 1622 | Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat Izin Kerja dari semua tenaga kerja; |
| 1623 | Fotokopi tanda bukti kepemilikan atau sewa atas sarana dan prasarana kantor dan tempat pelatihan sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun; |
| 1624 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 1625 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 1626 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 1627 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 1628 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). |
| 1629 | Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan); |
| 1630 | Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ; |
| 1631 | Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ; |
| 1632 | Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ; |
| 1633 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 1634 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya. |
| 1635 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya; |
| 1636 | Gambar denah bangunan beserta ukurannya; |
| 1637 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 1638 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 1639 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 1640 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 1641 | Gambar denah bangunan perusahaan; |
| 1642 | Gambar denah gudang beserta ukurannya; |
| 1643 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 1644 | Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan; |
| 1645 | Hasil Studi Kelayakan; |
| 1646 | Izin Usaha Budidaya Tanaman Perkebunan : |
| 1647 | Izin Usaha Industri Pengolahan Hasil Perkebunan : |
| 1648 | Izin Usaha Keterpaduan antara Proses Produksi Tanaman Pangan dan Penanganan Pascapanen: |
| 1649 | Izin Usaha Penanganan Pascapanen Tanaman Pangan : |
| 1650 | Izin Usaha Perbenihan Tanaman : |
| 1651 | Izin Usaha Perkebunan yang Terintegrasi antara Budidaya dengan Industri Pengolahan Hasil Perkebunan : |
| 1652 | Izin Usaha Produksi Benih Tanaman Perkebunan: |
| 1653 | Izin Usaha Proses Produksi Tanaman Pangan : |
| 1654 | Izin Usaha Tanaman Pangan : |
| 1655 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 1656 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 1657 | Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan; |
| 1658 | Kartu Idenitas (E-KTP) Pemohon/ Penanggungjawab yang Masih Berlaku; |
| 1659 | Kartu Identitas (E-KTP) Pemohon / Penanggung jawab yang masih Berlaku; |
| 1660 | Kepala Cabang Pembantu wajib memiliki sertifikat kompetensi; |
| 1661 | Kepala Cabang wajib memiliki sertifikat kompetensi; |
| 1662 | Kepala Kas wajib memiliki sertifikat kompetensi; |
| 1663 | Keterangan dari pemohon berupa pendirian, perluasan atau perpindahan hak; |
| 1664 | Keterangan dari pemohon berupa pendirian, perluasan, perpindahan hak atau daftar ulang (Herregistrasi); |
| 1665 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Desa/Lurah dan Camat; |
| 1666 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 1667 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 1668 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 1669 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 1670 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 1671 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 1672 | Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat; |
| 1673 | Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) dan kelengkapannya; |
| 1674 | Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) dan kelengkapannya; |
| 1675 | Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) dan kelengkapannya; |
| 1676 | Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) dan kelengkapannya; |
| 1677 | Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP); |
| 1678 | Legalitas lokasi : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai; |
| 1679 | Legalitas lokasi proyek : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah / perjanjian sewa menyewa/ perjanjian pinjam pakai; |
| 1680 | Masing-masing Tenaga Kesehatan melengkapi: SIP Yang Masih Berlaku Di Fasilitas Kesehatan Tersebut, Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Tenaga Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tersebut; |
| 1681 | Melampirkan Profil Company (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM |
| 1682 | Memiliki daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan kantor cabang; |
| 1683 | Memiliki daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan kantor cabang; |
| 1684 | Memiliki daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan kantor kas; |
| 1685 | Memiliki Dewan Pengawas Syari’ah (DPS) dengan rekomendasi Dewan Syari’ah Nasional Majelis Ulama Indonesia (MUI), MUI Provinsi, Kabupaten/Kota, memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari Dew |
| 1686 | Memiliki Dewan Pengawas Syari’ah (DPS) dengan rekomendasi Dewan Syari’ah Nasional Majelis Ulama Indonesia (MUI), MUI Provinsi, Kabupaten/Kota; |
| 1687 | Memiliki Izin operasional kantor cabang dan telah melaksanakan kegiatan simpan pinjam paling sedikit 6 (enam) bulan; |
| 1688 | Memiliki Izin operasional kantor kas dan telah melaksanakan kegiatan simpan pinjam paling sedikit 6 (enam) bulan; |
| 1689 | Memiliki Izin usaha dan telah melaksanakan kegiatan simpan pinjam paling sedikit 2 (dua) tahun; |
| 1690 | Memiliki kantor dan sarana kerja; |
| 1691 | Memiliki kantor dan sarana kerja; |
| 1692 | Memiliki laporan keuangan koperasi yang bersangkutan dalam 1 (satu) tahun terakhir; |
| 1693 | Memiliki laporan keuangan koperasi yang bersangkutan dalam 1 (satu) tahun terakhir; |
| 1694 | Memiliki laporan keuangan koperasi yang bersangkutan dalam 2 (dua) tahun terakhir; |
| 1695 | Memiliki modal kerja minimal sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juita rupiah); |
| 1696 | Memiliki modal kerja minimal sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juita rupiah); |
| 1697 | Memiliki modal kerja minimal sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juita rupiah); |
| 1698 | Memiliki rencana kerja kantor cabang paling sedikit 1 (satu) tahun; |
| 1699 | Memiliki rencana kerja kantor cabang paling sedikit 1 (satu) tahun; |
| 1700 | Memiliki rencana kerja kantor cabang paling sedikit 1 (satu) tahun; |
| 1701 | Memiliki surat domisili perusahaan; |
| 1702 | Mempunyai Akta Notaris/Akta Pendirian/ Anggaran Dasar disertai Anggaran Rumah Tangga yang memuat antara lain : |
| 1703 | Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di daerah yang akan dibuka jaringan pelayanannya; |
| 1704 | Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di daerah yang akan dibuka jaringan pelayanannya; |
| 1705 | Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di daerah yang akan dibuka jaringan pelayanannya; |
| 1706 | Mempunyai kepanitiaan yang meliputi : |
| 1707 | Mempunyai predikat kesehatan paling rendah cukup sehat pada satu tahun terakhir; |
| 1708 | Mempunyai predikat kesehatan paling rendah cukup sehat pada satu tahun terakhir;; |
| 1709 | Mempunyai predikat kesehatan paling rendah cukup sehat pada satu tahun terakhir;; |
| 1710 | Mempunyai Tenaga Pengobat Tradisional Yang Memiliki STPT / SIPT Lebih Dari 2 Orang; |
| 1711 | Mengisi Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah (SPORD); |
| 1712 | Mengisi Surat Pengantar dari Kampus yang ditujukan ke Kepala Dinas PMPTSP Kab. Ciamis; |
| 1713 | Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon pengelola; |
| 1714 | Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon pengelola; |
| 1715 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1716 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1717 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1718 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1719 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1720 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1721 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1722 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1723 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1724 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1725 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1726 | Nomor Induk Berusaha (NIB); |
| 1727 | Nomor Induk Berusaha; |
| 1728 | Papan Nama Perusahaan (dilampirkan berupa foto); |
| 1729 | Papan Nama Perusahaan (dilampirkan berupa foto); |
| 1730 | Pas Photo Apoteker 4x6 (2 lembar), 3x4 (1 lembar); |
| 1731 | Pas Photo Apoteker 4x6 (2 lembar), 3x4 (1 lembar) |
| 1732 | Pas Photo Berwarna 4x6 (3 lembar) |
| 1733 | Pas Photo Berwarna 4x6 dengan Latar Biru sebanyak 4 (empat) Lembar; |
| 1734 | Pas Photo Berwarna 4x6 dengan Latar Biru sebanyak 4 (empat) Lembar; |
| 1735 | Pas Photo Berwarna 4x6 dengan Latar Biru sebanyak 4 (empat) Lembar; |
| 1736 | Pas Photo Berwarna Terbaru |
| 1737 | Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4x6; |
| 1738 | Pas Photo Terbaru Berwarna 4x6 (3 Lembar); |
| 1739 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 1740 | Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah; |
| 1741 | Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi) ; |
| 1742 | Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi) ; |
| 1743 | Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi); |
| 1744 | Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi); |
| 1745 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan bermaterai Rp.10.000,-. |
| 1746 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1747 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1748 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1749 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1750 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1751 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1752 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1753 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1754 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1755 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1756 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1757 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1758 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1759 | Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 1760 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW) |
| 1761 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 1762 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 1763 | Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW); |
| 1764 | Persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL; |
| 1765 | Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi; |
| 1766 | Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi; |
| 1767 | Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi; |
| 1768 | Profil LPKS/LPKP yang tercantum dalam akta yang sekurang-kurangnya memuat : |
| 1769 | Profil Puskesmas; |
| 1770 | Profil UTD meliputi Visi dan Misi, Struktur Organisasi,Lingkup Kegiatan, Rencana Strategi. |
| 1771 | Proposal teknis yang dilengkapi dengan: |
| 1772 | Rekomendasi Dari Asosiasi Sejenis Dibidang Penyehat Tradisional; |
| 1773 | Rencana induk pengembangan sekolah; |
| 1774 | Rencana induk pengembangan sekolah; |
| 1775 | Rencana induk pengembangan sekolah; |
| 1776 | Rencana induk pengembangan sekolah; |
| 1777 | Rencana kegiatan pembelajaran (Program Kerja PKBM); |
| 1778 | Rencana kegiatan pembelajaran (Program Kerja PKBM); |
| 1779 | Rencana kerja LPTKS paling singkat 1 (satu) tahun ke depan; |
| 1780 | Rencana Kerja selama 3 (tiga) tahun mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha serta rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia; |
| 1781 | Rencana Kerja selama 3 (tiga) tahun mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha serta rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia; |
| 1782 | Rencana pencapaian standar penyelenggaraan TK/TKLB paling lama 3 (tiga) tahun; |
| 1783 | Rencana pentahapan pelaksanaan pengembang-an selama 5 (lima) tahun; |
| 1784 | Salinan Dokumen Lingkungan (DPL, DPLH, UKL/UPL, DELH atau AMDAL); |
| 1785 | Salinan Rekomendasi UKL/UPL; |
| 1786 | Salinan/Foto kopi Surat Izin Kerja/SIP penanggung jawab |
| 1787 | Salinan/Foto kopi Surat Izin Kerja/SIP penanggung jawab |
| 1788 | Sasaran usia peserta didik |
| 1789 | Scan KTP. |
| 1790 | Scan Akta Pendirian Badan Hukum Dan SKT Kemenkumham Beserta Perubahannya (Apabila ada perubahan) bagi pemohon Badan Hukum |
| 1791 | Scan Akta Pendirian Badan Hukum/ Badan Usaha; |
| 1792 | Scan Akta Pendirian/ Perubahan (Jika Berbadan Hukum) |
| 1793 | Scan Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyeleng-garaan kegiatan. |
| 1794 | Scan Bukti Kepemilikan Tanah/ Bukti Sewa |
| 1795 | Scan Daftar Alat Kesehatan/ atau PKRT yang akan diproduksi beserta contoh produknya; |
| 1796 | Scan Denah Bangunan dan Foto ruang produksi; |
| 1797 | Scan Design Label Produk; |
| 1798 | Scan E-KTP Pemohon Yang Masih Berlaku. |
| 1799 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1800 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1801 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1802 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1803 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1804 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1805 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1806 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1807 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1808 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1809 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1810 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1811 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1812 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1813 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1814 | Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1815 | Scan E-KTP Penanggung Jawab/ Pemilik; |
| 1816 | Scan Foto Copy STR yang Masih Berlaku dan dilegalisir; |
| 1817 | Scan Ijasah Terakhir Asisten Apoteker dan STRTTK; |
| 1818 | Scan Ijasah Terakhir Asisten Apoteker dan STRTTK; |
| 1819 | Scan Ijasah Terakhir; |
| 1820 | Scan Ijasah Terakhir; |
| 1821 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT). |
| 1822 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT). |
| 1823 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT). |
| 1824 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT). |
| 1825 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT); |
| 1826 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT); |
| 1827 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT); |
| 1828 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT); |
| 1829 | Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT); |
| 1830 | Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) |
| 1831 | Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB). |
| 1832 | Scan Izin Mendirikan Bangunan bagi; |
| 1833 | Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1834 | Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1835 | Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1836 | Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1837 | Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1838 | Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1839 | Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1840 | Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1841 | Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1842 | Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku; |
| 1843 | Scan Keterangan Sehat dari Puskesmas (Jumlah Penjamah); |
| 1844 | Scan Keterangan Sehat dari Puskesmas (Jumlah Penjamah); |
| 1845 | Scan Keterangan Sehat dari Puskesmas (Jumlah Penjamah); |
| 1846 | Scan Label Pangan. |
| 1847 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) |
| 1848 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) |
| 1849 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 1850 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 1851 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 1852 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 1853 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 1854 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 1855 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 1856 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 1857 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); |
| 1858 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak; |
| 1859 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak; |
| 1860 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak; |
| 1861 | Scan Nomor Pokok Wajib Pajak; |
| 1862 | Scan NPWP Pemilik. |
| 1863 | Scan Photo Copy Ijazah yang diLegalisir; |
| 1864 | Scan Photo Copy Ijazah yang diLegalisir; |
| 1865 | Scan Photo Copy Ijazah yang diLegalisir; |
| 1866 | Scan Photo Copy Ijazah yang diLegalisir; |
| 1867 | Scan Sertifikat Kompetensi; |
| 1868 | Scan Sertifikat Tanah/ Bukti Kepemilikan Lainnya yang Sah atau Bukti Kontrak Perjanjian Sewa; |
| 1869 | Scan Sertifikat/ Piagam Kursus Pelatihan Keamanan Pangan; |
| 1870 | Scan SIP Dokter dan untuk Klinik Utama melampirkan SIP Dokter Gigi |
| 1871 | Scan Surat Izin Pemanfaatan Tanah (IPT); |
| 1872 | Scan Surat Izin Peralatan dari BAPETEN (Setiap Peralatan yang menggunakan radiasi pengion harus memilikI izin pemanfaataan alat dari BAPETEN); |
| 1873 | Scan Surat Izin Praktek (SIP) Sebelumnya Bagi Pemohon Izin Praktik Ke-2 dan Ke-3. |
| 1874 | Scan Surat Izin Praktik (Dokter Radiologi, Dokter Pelaksana Harian, Radiografer) |
| 1875 | Scan Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 1876 | Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter/ Puskesmas. |
| 1877 | Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter; |
| 1878 | Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter; |
| 1879 | Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter; |
| 1880 | Scan Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas (Jumlah Pekerja); |
| 1881 | Scan Surat Penunjukan Dokter Penanggung Jawab UTD dilengkapi dengan E-KTP dan Sertifikat Pelatihan diBidang Transfusi Darah |
| 1882 | Scan Surat Penunjukkan Tenaga Sanitarian Penanggung Jawab Jasa Boga. |
| 1883 | Scan Surat Pernyataan ditandatangani diatas Materai; |
| 1884 | Scan Surat Pernyataan ditandatangani diatas Materai; |
| 1885 | Scan Surat Pernyataan ditandatangani diatas Materai; |
| 1886 | Scan Surat Pernyataan ditandatangani diatas Materai; |
| 1887 | Scan Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai cukup (untuk praktek mandiri); |
| 1888 | Scan Surat pernyataan memiliki tempat praktikk mandiri bermaterai cukup (untuk praktek mandiri); |
| 1889 | Scan Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan dibidang Obat; |
| 1890 | Scan Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan dibidang Obat; |
| 1891 | Scan Surat Rekomendasi dario Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis. |
| 1892 | Scan Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis; |
| 1893 | Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir; |
| 1894 | Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir; |
| 1895 | Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir; |
| 1896 | Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir; |
| 1897 | Scan Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Tradisional (STRTKT) yang Masih Berlaku; |
| 1898 | Scan Surat Tanda Registrasi yang diterbitkan dan dilegalisasi Asli oleh KKI; |
| 1899 | Scan Surat Tanda Registrasi yang diterbitkan dan dilegalisasi Asli oleh KKI; |
| 1900 | Scan Tanda Bukti Keanggotaan BPJS Kesehatan |
| 1901 | Scan Tanda Bukti Keanggotaan BPJS Kesehatan |
| 1902 | Sekurang-kurangnya telah berstatus terdaftar pada instansi sosial setempat; |
| 1903 | Sertifikat Tanah atau Bukti Lain yang Menunjukan Kepemilikan Tanah; |
| 1904 | Sertifikat Tanah/ Bukti Kepemilikan Tanah atas Nama Badan Hukum Pemilik Rumah Sakit; |
| 1905 | SIP perawat |
| 1906 | SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi). |
| 1907 | SK Penetapan Kepala Sekolah oleh Yayasan; |
| 1908 | SK Penetapan Kepala Sekolah oleh Yayasan; |
| 1909 | SK Penetapan Kepala Sekolah oleh Yayasan; |
| 1910 | SK Penetapan Kepala Sekolah oleh Yayasan; |
| 1911 | SK Penetapan Komite Sekolah oleh Kepala Sekolah berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakat dengan melampirkan daftar hadir; |
| 1912 | SK Penetapan Komite Sekolah oleh Kepala Sekolah berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakat dengan melampirkan daftar hadir; |
| 1913 | SK Penetapan Komite Sekolah oleh Kepala Sekolah berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakat dengan melampirkan daftar hadir; |
| 1914 | SK Penetapan Komite Sekolah oleh Kepala Sekolah berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakat dengan melampirkan daftar hadir; |
| 1915 | Soft File Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha Dan UKL/UPL Atau SOPL |
| 1916 | SOPL dari lingkungan Hidup; |
| 1917 | SOPL dari lingkungan Hidup; |
| 1918 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 1919 | Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b |
| 1920 | Status Kepemilikan Tanah / Bangunan; |
| 1921 | Struktur Organisasi |
| 1922 | Struktur Organisasi; |
| 1923 | Study Kelayakan untuk Puskesmas yang Baru didirikan; |
| 1924 | Sumber dana penyelenggaraan pendidikan dan fotocopy rekening bank; |
| 1925 | Sumber dana penyelenggaraan pendidikan dan fotocopy rekening bank; |
| 1926 | Sumber dana penyelenggaraan pendidikan dan fotocopy rekening bank; |
| 1927 | Sumber dana penyelenggaraan pendidikan dan fotocopy rekening bank; |
| 1928 | Surat Keputusan dari Bupati terkait Kategori Puskesmas; |
| 1929 | Surat kesanggupan melaksanakan kurikulum yang berlaku yang dibuat oleh sekolah; |
| 1930 | Surat kesanggupan melaksanakan kurikulum yang berlaku yang dibuat oleh sekolah; |
| 1931 | Surat kesanggupan melaksanakan kurikulum yang berlaku yang dibuat oleh sekolah; |
| 1932 | Surat kesanggupan melaksanakan kurikulum yang berlaku yang dibuat oleh sekolah; |
| 1933 | Surat Keterangan Atasan Langsung bagi PNS/TNI/POLRI; |
| 1934 | Surat Keterangan bukan PNS dan surat domisili usaha; |
| 1935 | Surat keterangan dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta); |
| 1936 | Surat keterangan dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta); |
| 1937 | Surat keterangan dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta); |
| 1938 | Surat keterangan dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta); |
| 1939 | Surat keterangan domisili LPKS/LPKP dari Desa/Kelurahan, diketahui Kecamatan; |
| 1940 | Surat keterangan domisili perusahaan dari Desa/Kelurahan, diketahui Kecamatan; |
| 1941 | Surat keterangan domisili perusahan dari Lurah dan Camat; |
| 1942 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 1943 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat. |
| 1944 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat; |
| 1945 | Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat; |
| 1946 | Surat keterangan domisili usaha dari Desa/kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 1947 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 1948 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 1949 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 1950 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 1951 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 1952 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 1953 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan. |
| 1954 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan; |
| 1955 | Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan; |
| 1956 | Surat keterangan keanggotaan sebagai anggota Organda; |
| 1957 | Surat keterangan keanggotaan sebagai anggota Organda; |
| 1958 | Surat Keterangan Kepala Desa/ Lurah Setempat dimana Melakukan Pekerjaan Tukang Gigi; |
| 1959 | Surat keterangan kepemilikan / dokumen hak milik, sewa atau pinjam pakai atas tanah dan bangunan yang digunakan; |
| 1960 | Surat Keterangan Kepemilikan atau Kuasa Penggunaan tempat pembelajaran sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun; |
| 1961 | Surat Keterangan Kepemilikan atau Kuasa Penggunaan tempat pembelajaran sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun; |
| 1962 | Surat Keterangan Lokasi Tempat Praktik dari Kelurahan atau Desa; |
| 1963 | Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT). |
| 1964 | Surat Keterangan Sehat dari dokter/ Puskesmas Setempat; |
| 1965 | Surat Keterangan Sehat Dari Dokter; |
| 1966 | Surat Keterangan Sehat Dari Dokter; |
| 1967 | Surat Keterangan Sehat Dari Dokter; |
| 1968 | Surat Keterangan Sehat Dari Dokter; |
| 1969 | Surat keterangan tidak menggunakan gedung atau fasilitas negara yang dibuat oleh Kepala Sekolah; |
| 1970 | Surat keterangan tidak menggunakan gedung atau fasilitas negara yang dibuat oleh Kepala Sekolah; |
| 1971 | Surat keterangan tidak menggunakan gedung atau fasilitas negara yang dibuat oleh Kepala Sekolah; |
| 1972 | Surat keterangan tidak menggunakan gedung atau fasilitas negara yang dibuat oleh Kepala Sekolah; |
| 1973 | Surat Keterangan Usaha (SKU) dari Desa; |
| 1974 | Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan). |
| 1975 | Surat Pengantar dari Puskesmas setempat; |
| 1976 | Surat penunjukan penanggungjawab toko alkes dari pemilik toko alkes; |
| 1977 | Surat Penunjukan Sebagai Penanggung Jawab Disertai : Copy KTP Dan STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional); |
| 1978 | Surat Pernyataan atau Metode Atau Teknik yang diberikan; |
| 1979 | Surat Pernyataan Bersedia Sebagai Penanggung Jawab (Bermaterai Rp. 10.000,-) |
| 1980 | Surat Pernyataan Bersedia Sebagai Pengobat Disertai Scan STPT/ SIPT; |
| 1981 | Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan bahwa tidak merangkap jabatan sebagai penanggung jawab pada LPTKS lain; |
| 1982 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,- |
| 1983 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,- |
| 1984 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,- |
| 1985 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,- |
| 1986 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,- |
| 1987 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,- |
| 1988 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,- |
| 1989 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,- |
| 1990 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-. |
| 1991 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,. |
| 1992 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000. |
| 1993 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 1994 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 1995 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 1996 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 1997 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 1998 | Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan. |
| 1999 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 2000 | Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah; |
| 2001 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 2002 | Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya; |
| 2003 | Surat pernyataan mengikuti aturan dan ketentuan dari pemerintah; |
| 2004 | Surat pernyataan mengikuti aturan dan ketentuan dari pemerintah; |
| 2005 | Surat pernyataan mengikuti aturan dan ketentuan dari pemerintah; |
| 2006 | Surat pernyataan mengikuti aturan dan ketentuan dari pemerintah; |
| 2007 | Surat Pernyataan Pemilik Toko alkes tidak terlibat pelanggaran usaha di bidang alkes (bermaterai 10.000). |
| 2008 | Surat Pernyataan Pemilik Toko alkes tidak terlibat pelanggaran usaha di bidang alkes (bermaterai 10.000); |
| 2009 | Surat pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan; |
| 2010 | Surat Pernyataan penangggungjawab tidak bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi/Toko Alkes/Toko Obat/Apotek lain; |
| 2011 | Surat Pernyataan Sanggup Mentaati Peraturan Yang Berlaku (Bermaterai Rp. 10.000,-) |
| 2012 | Surat pernyataan telah melaksanakan sekurang-kurangnya 3 (tiga) jenis kegiatan yang dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat setempat berdasarkan prinsip dan jatidiri PKBM; |
| 2013 | Surat pernyataan telah melaksanakan sekurang-kurangnya 3 (tiga) jenis kegiatan yang dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat setempat berdasarkan prinsip dan jatidiri PKBM; |
| 2014 | Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri; |
| 2015 | Surat persetujuan dari satuan pendidikan sekitar baik negeri maupun swasta; |
| 2016 | Surat persetujuan dari satuan pendidikan sekitar baik negeri maupun swasta; |
| 2017 | Surat persetujuan dari satuan pendidikan sekitar baik negeri maupun swasta; |
| 2018 | Surat persetujuan dari satuan pendidikan sekitar baik negeri maupun swasta; |
| 2019 | Surat persetujuan dari satuan pendidikan sekitar baik negeri maupun swasta; |
| 2020 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2021 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2022 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2023 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2024 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2025 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2026 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2027 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2028 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2029 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2030 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2031 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2032 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2033 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2034 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2035 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2036 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2037 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2038 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2039 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2040 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2041 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2042 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2043 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2044 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2045 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2046 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2047 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2048 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2049 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat |
| 2050 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2051 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2052 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2053 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2054 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2055 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2056 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2057 | Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat; |
| 2058 | Surat Rekomendasi Asosiasi PTGI (Persatuan Teknik Gigi Indonesia) |
| 2059 | Surat Rekomendasi dari Asosiasi Sejenis atau Surat Keterangan dari tempat kegiatan magang; |
| 2060 | Surat Rekomendasi dari Camat setempat; |
| 2061 | Surat Rekomendasi dari Camat setempat; |
| 2062 | Surat Rekomendasi dari Camat setempat; |
| 2063 | Surat Rekomendasi dari Camat setempat; |
| 2064 | Surat Rekomendasi dari Camat setempat; |
| 2065 | Surat Rekomendasi Dari Kejaksaan Setempat Untuk Penyehat Tradisional Yang Supranatural Dan Kantor Departemen Agama Setempat Untuk Pengobatan Dengan Cara Pendekatan Agama; |
| 2066 | Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat; |
| 2067 | Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan. |
| 2068 | Susunan pengurus beserta rincian tugas pengurus; |
| 2069 | Susunan pengurus beserta rincian tugas pengurus; |
| 2070 | Susunan pengurus beserta rincian tugas pengurus; |
| 2071 | Susunan pengurus beserta rincian tugas pengurus; |
| 2072 | Susunan pengurus beserta rincian tugas pengurus; |
| 2073 | Telah melaksanakan kegiatan bidang usaha kesejahteraan sosial minimal 1 (satu) tahun; |
| 2074 | Untuk cabang foto copy TDUP pusat di legalisir. |
| 2075 | Untuk cabang foto copy TDUP pusat di legalisir; |
| 2076 | Untuk cabang foto copy TDUP pusat di legalisir; |
| 2077 | Uraian rencana proyek / proposal; |
| 2078 | Visi dan Misi Satuan Pendidikan; |
| 2079 | Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) |
| 2080 | KTP Tetangga/ Warga sekitar |
| 2081 | Scan Persetujuan tetangga/ warga sekitar |
| 2082 | Scan Surat Rekomendasi DPUPRP |
| 2083 | Rekomendasi Dinas PRKPLH |
| 2084 | Company Profile (Akta Perusahaan, SIUP, TDP, NIB) |
| 2085 | Rekomendasi Dinas Terkait Lainnya |
| 2086 | Scan Surat Reomendasi Dishub |
| 2087 | Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) |
| 2088 | fotokopi surat tanah/bukti kepemilikan tanah yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau oleh kantor pertanahan |
| 2089 | Keterangan tanah (sertifikat/akta hibah/akta jual beli/letter C, SPPT, Peta Blok, Keterangan Riwayat Tanah, Pernyataan Kesediaan untuk mengalihkan/melepaskan hak atas tanah dari pemilik tanah) |
| 2090 | Fotocopy sertifikat / Akta Jual Beli / Hibah / Keterangan Kepemilikan Tanah |
| 2091 | Perjanjian Sewa menyewa, Kerjasama atau perjanjian dalam bentuk lain jika pemohon bukan pemilik tanah/bangunan |
| 2092 | Pernyataan tanah tidak dalam sengketa |
| 2093 | Scan Surat Nikah Pemilik Tanah |
| 2094 | Dokumentasi sosialisasi |
| 2095 | Scan Berita Acara Sosialisasi dengan warga sekitar yang diketahui oleh Desa, Kecamatan dan Muspika setempat |
| 2096 | Scan Rekomendasi Desa |
| 2097 | Scan Rekomendasi Kecamatan |
| 2098 | Pernyataan Penguasaan Fisik tanah |
| 2099 | Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon |
| 2100 | scan surat pernyataan mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan |
| 2101 | Scan surat keterangan lokasi tempat praktik dari lurah atau desa; |
| 2102 | Surat Pengantar/Keterangan dari Puskesmas UPTD Kecamatan |
| 2103 | Scan surat rekomendasi dari asosiasi sejenis atau surat keterangan dari tempat kegiatan magang |
| 2104 | Desain label perusahaan sementara |
| 2105 | Scan Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| 2106 | Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis |
| 2107 | alur proses pengolahan / produksi |
| 2108 | foto copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan pangan |
| 2109 | Denah Lokasi |
| 2110 | Fotocopy KTP Direktur dan Perusahaan |
| 2111 | fotokopi KTP untuk perseorangan |
| 2112 | Foto copy NPWP bagi perorangan atau badan usaha untuk kegiatan usaha |
| 2113 | Untuk Perpanjangan/Perubahan TDG wajib melampirkan SK Lama |
| 2114 | Fotokopi IMBG yang masih berlaku. |
| 2115 | Scan Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| 2116 | Foto copy NPWP Perusahaan |
| 2117 | Scan Fotocopy KTP |
| 2118 | Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya dan Fotokopi pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM (Khusus untuk perusahaan pemohon berbadan hukum) |
| 2119 | Scan Rekomendasi Dinas PRKPLH |
| 2120 | Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon |
| 2121 | Scan Nomor Peserta Wajib Pajak (NPWP) |
| 2122 | Scan Surat Pernyataan Tidak Keberatan sebagai Direktur Penanggung Jawab Rumah Sakit diatas materai Rp.10000 |
| 2123 | Surat Pernyataan Kesanggupan Menaati Ketentuan dan Peraturan yang Berlaku diatas materai Rp. 10000 |
| 2124 | Scan Profil Rumah Sakit meliputi Visi dan Misi, Lingkup Kegiatan, Rencana Strategi dan Struktur Organisasi |
| 2125 | Scan Isian Self Assesment Sesuai Klasifikasi Rumah Sakit yang Meliputi Pelayanan, Sumber Daya Manusia, Peralatan, Bangunan |
| 2126 | Gambar Design (Blue Print) dan Photo Bangunan Serta Sarana dan Prasarana yang Mendukung |
| 2127 | Sertifikat Tanah, IPPT, IMB dan Izin Gangguan (HO) |
| 2128 | Scan Izin Lingkungan |
| 2129 | Scan Izin Sementara Penyimpangan Limbah B3 |
| 2130 | Scan Izin Pembuangan Limbah Cair |
| 2131 | Scan Surat Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis |
| 2132 | Surat Keputusan Penetapan Kelas dari Kementrian Kesehatan |
| 2133 | Scan Hasil Pemeriksaan Air Minum Selama 6 Bulan Terakhir |
| 2134 | Scan Daftar Sumber Daya Manusia/ Tenaga Medis dan Non Medis |
| 2135 | Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis |
| 2136 | Scan Daftar Sediaan Farmasi dan Alat kesehatan Lainnya |
| 2137 | Scan Berita Acara Hasil Uji Fungsi Peralatan Kesehatan disertai Kelengkapan Berkas Izin Pemanfaatan dari Instansi yang Berwenang sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan untuk Peralatan Tertentu |
| 2138 | Scan Dokumen Badan Hukum atau Kepemilikan |
| 2139 | Scan Peraturan Internal Rumah Sakit |
| 2140 | Scan Dokumen Komite Medik |
| 2141 | Scan Dokumen Satuan Pemeriksaan Internal |
| 2142 | Scan Dokumen Komite Etik dan Hukum |
| 2143 | Scan Surat Izin Praktik Tenaga dan Izin Kerja Tenaga Kesehatan |
| 2144 | Scan Dokumen Standar Prosedur Operasional Kredensial Staf Medis |
| 2145 | Scan Surat Penugasan Klinis Staf Medis |
| 2146 | Scan Surat Keterangan/ Sertifikat Hasil Uji/ Kalebrasi Alat Kesehatan |
| 2147 | Scan Surat Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit dan Dokter |
| 2148 | Scan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit |
| 2149 | Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) |
| 2150 | Gambar Kontruksi bangunan |
| 2151 | Bukti Pembayaran Retribusi |
| 2152 | Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) |
| 2153 | Scan (IMB |
| 2154 | Foto copy NPWP bagi perorangan atau badan usaha untuk kegiatan usaha |
| 2155 | Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / PemeriksaanLapangan |
| 2156 | Scan Izin Lingkungan |
| 2157 | Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) |
| 2158 | Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah. |
| 2159 | Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) |
| 2160 | Foto copy NPWP bagi perorangan atau badan usaha untuk kegiatan usaha |
| 2161 | Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) |
| 2162 | Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB) |
| 2163 | Foto copy NPWP Perusahaan |
| 2164 | Foto copy NPWP Perusahaan |
| 2165 | Scan Foto Copy Ijazah Pendidikan Fisioterapis yang dilegalisir 1 Lembar |
| 2166 | Scan Surat Tanda Registrasi Fisioterapis (STRF) |
| 2167 | Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Ijin Praktik |
| 2168 | Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Tempat Praktik Pelayanan Secara Mandiri |
| 2169 | Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 cm Berlatar Belakang Merah (3 Lembar) |
| 2170 | Scan Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang Menyatakan Tanggal Mulai Bekerja |
| 2171 | Scan KTP (yang tidak berdomisili di Ciamis, harus melampirkan surat keterangan tidak bekerja di daerah asal domisili dari Dinas Kesehatan setempat) |
| 2172 | Scan Kartu Peserta BPJS |
| 2173 | Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon |
| 2174 | Fotocopy akta Pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum |
| 2175 | Foto copy NPWP bagi perorangan atau badan usaha untuk kegiatan usaha |
| 2176 | Scan Surat Kuasa |
| 2177 | Scan dan Copy Rekomendasi Dinas Teknis |
| 2178 | Scan dan asli gambar rencana konstruksi |
| 2179 | Scan dan asli foto terbaru rencana lokasi Pembongkaran Trotoar |
| 2180 | Surat Rekomendasi SKPD terkait. |
| 2181 | Rekomendasi Dinas PRKPLH |
| 2182 | Scan KTP Yang Masih Berlaku |
| 2183 | Fotocopy KTP Direktur dan Perusahaan |
| 2184 | Scan Fotocopy KTP |
| 2185 | Pas poto berwarna 4 x 6 = 2 lembar |
| 2186 | Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis |
| 2187 | Scan Ijazah Terakhir |
| 2188 | Scan Surat Tanda Registrasi |
| 2189 | Scan Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan |
| 2190 | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 2191 | Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4X6 cm (3 lmbr) |
| 2192 | Biodata Tukang Gigi |
| 2193 | Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 (4 lbr) |
| 2194 | REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS |
| 2195 | Scan Ijazah Terakhir |
| 2196 | Scan Foto copy STR Rekam Medis yang dilegalisir |
| 2197 | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 2198 | Scan Fotocopy KTP |
| 2199 | Scan Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan |
| 2200 | Biodata Pengobat Tradisonal |
| 2201 | Scan Sertifikat/Akta Hibah/Akta Jual beli/Letter C |
| 2202 | Scan Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| 2203 | Latar Belakang Pendirian LPK/ BLKK |
| 2204 | Fotokopi Akta dan Keputusan Pengesahan Pendirian/dan/atau Perubahan sebagai Badan Hukum yang Disahkan oleh Instansi yang Berwenang. |
| 2205 | Daftar Riwayat Hidup Penanggungjawab LPK |
| 2206 | KTP Penanggungjawab |
| 2207 | NPWP atas nama Lembaga |
| 2208 | Fotokopi Tanda Bukti Kepemilikan atau Sewa atas Sarana dan Prasarana Kantor dan Tempat Pelatihan untuk Sekurang-kurangnya 3 Tahun |
| 2209 | Daftar Riwayat Hidup Calon Instruktur dan Personil. |
| 2210 | Izin Domisili / Keterangan Tinggal Lembaga Minimal dari Kepala Desa/ Kelurahan |
| 2211 | Program Kerja LPK / BLKK dan Rencana Pembiayaan Selama 3 Tahun |
| 2212 | Program Latihan/ Kurikulum/ Silabus yang diselenggarakan |
| 2213 | Kapasitas Pelatihan Pertahun |
| 2214 | Peraturan/ Tata Tertib Lembaga |
| 2215 | Struktur Organisasi Lembaga |
| 2216 | Pas Foto Ukuran 4x6 sebanyak 3 Buah Berlatar Merah |
| 2217 | Daftar Sarana dan Prasarana Pelatihan Sesuai dengan Program Pelatihan sesuai dengan Program Pelatihan yang akan diselenggarakan. |
| 2218 | Keberadaan Gedung/ Kantor |
| 2219 | Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) |
| 2220 | Scan Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| 2221 | Scan Berita Acara Kesepakatan sewa |
| 2222 | Fotokopi Bukti Penguasaan Hak atas tanah, antara lain berupa: Sertifikat, Perjanjian Sewa Menyewa, Perjanjian Pinjam Pakai atau Perjanjian dalam bentuk lain |
| 2223 | SK Penetapan Kepala Sekolah oleh Yayasan |
| 2224 | Untuk Perpanjangan/Perubahan TDP Wajib melampirkan SK lama |
| 2225 | Data Pendidik dan tenaga kependidikan dengan melampirkan ijazah |
| 2226 | Data Pegawai dengan melampirkan ijazah |
| 2227 | Data Ruang Kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah dan sarana prasarana |
| 2228 | Data Inventaris Sarana Prasarana Sekolah |
| 2229 | Denah Sekolah |
| 2230 | Surat Pernyataan mengikuti aturan dan ketentuan dari pemerintah |
| 2231 | Surat kesanggupan melaksanakan kurikulum yang berlaku yang dibuat oleh sekolah |
| 2232 | Scan Rekomendasi Kecamatan |
| 2233 | Rencana Induk Pengembangan Sekolah |
| 2234 | KETENAGAAN |
| 2235 | LOKASI DAN DENAH |
| 2236 | Daftar Sarana/Alat-Alat Radiologi |
| 2237 | Sususnan pengurus beserta rincian tugas pengurus |
| 2238 | KTP Penanggungjawab |
| 2239 | Profil Klinik |
| 2240 | Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan |
| 2241 | Ijazah Tenaga Kesehatan |
| 2242 | STR Tenaga Kesehatan |
| 2243 | Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) |
| 2244 | Scan Surat Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis |
| 2245 | DAFTAR PRASARANA DAN PERALATAN |
| 2246 | Denah Ruangan dan Peta Lokasi |
| 2247 | REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS |
| 2248 | KTP Penanggungjawab |
| 2249 | Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 (4 lbr) |
| 2250 | sertifikat Pelatihan Keamanan Pangan |
| 2251 | Scan Gambar Denah Bangunan |
| 2252 | Scan Hasil Pengujian Laboratorium |
| 2253 | REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS |
| 2254 | Persyaratan Lainnya |
| 2255 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2256 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2257 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2258 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2259 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2260 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2261 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2262 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2263 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2264 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2265 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2266 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2267 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2268 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2269 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2270 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2271 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2272 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2273 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2274 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2275 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
| 2276 | Persyaratan (KTP, NPWP, BPJS, STR, Form Permohanan, Surat Ket. Tempat Praktik ) |
