Dalam upaya lebih meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, Pemerintah Kab Ciamis membentuk Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab Ciamis berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah.

Dalam pelaksanaan tugasnya, DPMPTSP Kabupaten Ciamis menerbitkan 94 jenis perizinan. Pelimpahan sebagian wewenang Kab Ciamis kepada DPMPTSP dalam penerbitan Izin sesuai dengan amanat Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah.

 

MOTTO :

PELAYANAN YANG “TANGGUH”

(TRANSPARAN, AKUNTABEL, NYAMAN, GIAT, GESIT, UNGGUL DAN HANDAL)


Implementasi Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, maka ada perubahan nomenklatur yang semula Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kab Ciamis menjadi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu. Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah dan Peraturan Bupati Ciamis Nomor 51 Tahun 2016 tentang  Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Unsur Organisasi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, kedudukannya yaitu :

  1. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu merupakan unsur pelaksana urusan pemerintah bidang penanaman modal,dan unit pelayanan terpadu satu pintu
  2. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu sebagaimana dimaksud dipimpin oleh Kepala Dinas yang berkedudukan dibawah dan bertanggung jawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu mempunyai tugas membantu Bupati melaksanakan urusan pemerintahan bidang penanaman modal yang menjadi kewenangan Daerah, dan unit pelayanan terpadu satu pintu serta tugas pembantuan yang diberikan kepada Daerah sesuai bidang tugasnya.

Untuk melaksanakan tugas dan fungi sebagaimana dimaksud Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan terpadu Satu Pintu Kab Ciamis mempunyai fungsi :

  1. Perumusan kebijakan penyelenggaraan urusan penanaman modal yang meliputi pengembangan iklim penanaman modal, promosi penanaman modal, pelayanan penanaman modal, pengendalian pelaksanaan penanaman modal, data dan sistem informasi penanaman modal sesuai lingkup tugasnya;
  2. Pelaksanaan kebijakan penyelenggaraan urusan penanaman modal yang meliputi pengembangan iklim penanaman modal, promosi penanaman modal, pelayanan penanam modal, pengendalian pelaksanaan penanaman modal, data dan sitem informasi penanaman modal sesuai dengan lingkup tugasnya ;
  3. penyelenggaraan pelayanan perizinan dan non perizinan terpadu satu pintu;
  4. pelaksanaan evaluasi dan pelaporan sesuai dengan lingkup tugasnya;
  5. Pelaksanaan administrasi dinas sesuai dengan lingkup tugasnya;
  6. Pelaksanaan fungsi lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan tugas dan fungsinya;

 

 

 

 

 

VISI PELAYANAN

 "TERWUJUDNYA KEMUDAHAN, KEPASTIAN, KECEPATAN PERIZINAN MELALUI
PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU"


 MISI PELAYANAN

MISI 1   : MENINGKATKAN PELAYANAN YANG PASTI, MUDAH, CEPAT DAN TRANSPARAN

MISI 2   : MENINGKATKAN INTEGRITAS PROFESIONALISME PELAYANAN PUBLIK DI BIDANG PELAYANAN PERIZINAN

MISI 3   : MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN PERIZINAN SESUAI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT


Izin adalah dokumen yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan Peraturan Daerah atau peraturan lainnya yang merupakan bukti legalitas, menyatakan sah atau diperbolehkan seseorang atau Badan untuk melakukan usaha atau kegiatan. Perizinan adalah dokumen dan bukti legalitas yang membolehkan perbuatan hukum oleh seseorang atau sekelompok orang dalam ranah hukum administrasi negara atas sesuatu perbuatan yang dilarang berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Berbagai macam jenis kegiatan usaha dijalankan di wilayah Kabupaten Ciamis, baik yang didirikan oleh masyarakat yang berasal dari Kabupaten Ciamis maupun investor yang berasal dari luar daerah Kabupaten Ciamis. Dengan berkembangnya roda perekonomian yang berasal dari berbagai usaha yang dijalankan di Kabupaten Ciamis diharapkan pula dapat meningkatkan Pendapatan Asli Daerah yang berasal dari Retribusi Daerah atas layanan perizinan yang diemban oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ciamis. Selain itu dibangunnya website ini mempunyai tujuan agar dapat menjadi panduan dan dapat memberikan informasi layanan perizinan bagi para pengusaha, investor maupun masyarakat Kabupaten Ciamis.

Akhirnya kami ucapkan Selamat Datang di Website Resmi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ciamis, selamat membaca, semoga informasi layanan perizinan yang kami berikan dapat berguna bagi masyarakat yang membutuhkan informasi layanan perizinan. Selain itu besar harapan kami dengan fasilitas website perizinan ini dapat meningkatkan kepuasan masyarakat atas layanan perizinan yang DPMPTSP berikan.



Kepala DPMPTSP Kabupaten Ciamis


R U D I, SE

 

VIDIO SIMBG
PANDUAN SIMBG
JENIS IZIN
Pelayanan Publik WAKTU (hari) Retribusi 2022
IZIN USAHA AKOMODASI 7 Hari Gratis
IZIN USAHA BOLA SODOK 7 Hari Gratis
IZIN USAHA KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP) / UNIT SIMPAN PINJAM KOPERASI (USP) 7 Hari Gratis
IZIN USAHA KOPERASI SIMPAN PINJAM DAN PEMBIAYAAN SYARI’AH (KSPPS)/ UNIT SIMPAN PINJAM KOPERASI DAN PEMBIAYAAN SYARIAH (USPPS) 7 Hari Gratis
IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) 7 Hari Gratis
IZIN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL 7 Hari Gratis
IZIN USAHA OBAT HEWAN 7 Hari Gratis
IZIN USAHA PENEMPATAN TENAGA KERJA SWASTA 7 Hari Gratis
IZIN USAHA PERIKANAN 7 Hari Gratis
IZIN USAHA SELUNCUR 7 Hari Gratis
IZIN USAHA TANAMAN PANGAN 7 Hari Gratis
PENDAFTARAN USAHA BUDIDAYA HORTIKULTURA 7 Hari Gratis
PENDAFTARAN USAHA TANAMAN PANGAN 7 Hari Gratis
SURAT KETERANGAN PENELITIAN (SKP) 7 Hari Gratis
SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL 7 Hari Gratis
TANDA DAFTAR PEMASUKAN DAN PENGELUARAN TERNAK (IKHS) 7 Hari Gratis
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT 7 HARI gRATIS
PERMOHONAN IZIN PEMBONGKARAN JALAN / ROTOAR
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) 7 Hari Gratis
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) 7 Hari Gratis
NIB 7 Hari Gratis
SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK TENAGA MEDIS(Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, Dokter Gigi Spesialis, Dokter Internsip dan Dokter PPDS) 7 Hari Gratis
IZIN Praktik Tenaga Psikolog Klinis 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTIK TENAGA KEFARMASIAN 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK DAN IZIN KERJA TENAGA GIZI 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK DAN IZIN KERJA TENAGA KETEKNISIAN MEDIS 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK DAN IZIN KERJA TENAGA TEKNIK BIOMEDIKA 7 Hari Gratis
IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS 7 Hari Gratis
IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA DAN KLINIK UTAMA 7 Hari Gratis
IZIN LABORATORIUM KLINIK 7 Hari Gratis
IZIN PENYELENGGARA PELAYANAN HERMODIALISA 7 Hari Gratis
IZIN UNIT TRANSFUSI DARAH 7 Hari Gratis
Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) 7 Hari Gratis
Izin Kerja Radiografer (SIKR) 7 Hari Gratis
Izin Kerja Refraksionis Optisien dan Optometris 7 Hari Gratis
Izin Kerja Perekam Medis 7 Hari Gratis
Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) 7 Hari Gratis
Izin Praktik Tenaga Kefarmasian (SIPTTK) 7 Hari Gratis
Izin Pengobatan Tradisional (SIPT) 7 Hari Gratis
Laik Hygine Sanitasi Depot Air Minum (DAM) 7 Hari Gratis
KOMITMEN 7 Hari Gratis
SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI Jasaboga/ Catering 7 Hari Gratis
SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM 7 Hari Gratis
SERTIFIKAT Laik Hygiene Sanitasi Rumah Makan/Restoran (SLSR) 7 Hari Gratis
IZIN OPERASIONAL PENDIRIAN PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM) 7 Hari Gratis
PEMBERIAN IZIN PNDIRIAN LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP) 7 Hari Gratis
PEMBERIAN IZIN PENDIRIAN SATUAN PAUD 7 Hari Gratis
IJIN OPERASIONAL SD 7 Hari Gratis
SURAT IZIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS (SIP-E) 7 Hari Gratis
SURAT IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN ( SIKTS ) 7 Hari Gratis
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG 7 Hari Gratis
IZIN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL 7 Hari Gratis
IZIN OPERASIONAL PEMBUKAAN KANTOR CABANG 7 Hari Gratis
IZIN OPERASIONAL PEMBUKAAN KANTOR CABANG PEMBANTU 7 Hari Gratis
IZIN OPERASIONAL PEMBUKAAN KANTOR KAS 7 Hari Gratis
IZIN OPERASIONAL PENDIRIAN LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN 7 Hari Gratis
IZIN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR SWASTA 7 Hari Gratis
IZIN OPERASIONAL SMP SWASTA 7 Hari Gratis
IZIN PANTI SEHAT 7 Hari Gratis
IZIN PENDIRIAN RUMAH POTONG HEWAN 7 Hari Gratis
IZIN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH DASAR SWASTA 7 Hari Gratis
IZIN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMP SWASTA 7 Hari Gratis
IZIN PENGUMPULAN UANG ATAU BARANG 7 Hari Gratis
IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN HEMODIALISA 7 Hari Gratis
IZIN PERALATAN KESEHATAN RUMAH TANGGA (PKRT) 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK TUKANG GIGI 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTIK DAN IZIN KERJA TENAGA KETEKNISIAN MEDIS 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTIK DAN IZIN TENAGA KETERAPIAN FISIK 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL 7 Hari Gratis
IZIN TOKO ALAT KESEHATAN 7 Hari Gratis
IZIN LOKASI DAN PENETAPAN LOKASI 7 Hari Gratis
IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 7 Hari Gratis
IZIN LINGKUNGAN 7 Hari Gratis
IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHANYA BERACUN (B3) 7 Hari Gratis
IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHANYA BERACUN (B3) 7 Hari Gratis
IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR 7 Hari Gratis
IZIN TETAP USAHA PARIWISATA (ITUP) 7 Hari Gratis
IZIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM 7 Hari Gratis
IZIN PRODUKSI MAKANAN DAN MINUMAN 7 Hari Gratis
IZIN REKLAME 7 Hari Gratis
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 7 Hari Retribusi
IZIN USAHA JASA KONTRUKSI (IUJK) 7 Hari Gratis
IZIN USAHA ANGKUTAN 7 Hari Gratis
IZIN USAHA PERKEBUNAN 7 Hari Gratis
IZIN USAHA PETERNAKAN 7 Hari Gratis
IZIN JASA PELAYANAN KESEHATAN HEWAN 7 Hari Gratis
IZIN RUMAH POTONG HEWAN 7 Hari Gratis
IZIN PEMBUDIDAYAAN IKAN 7 Hari Gratis
IZIN PENGOLAHAN HASIL IKAN 7 Hari Gratis
IZIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA 7 Hari Gratis
IZIN PERPANJANGAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA 7 Hari Gratis
IZIN KURSUS 7 Hari Gratis
IZIN USAHA INDUSTRI 7 Hari Gratis
IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTS) 7 Hari Gratis
IZIN USAHA PASAR MODERN (IUPM) 7 Hari Gratis
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB) 7 Hari Gratis
SURAT IZIN USAHA SEWA BELI (SIUSB) 7 Hari Gratis
IZIN USAHA PENGELOLAAN PUSAT TRADISIONAL (IUPPT) 7 Hari Gratis
IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP) 7 Hari Gratis
TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) 7 Hari Gratis
TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) 7 Hari Gratis
SURAT PERSETUHUAN PAMERAN DAGANG, KONVERSI DAN/ATAU SEMINAR DAGANG LOKAL 7 Hari Gratis
SURAT TANDA PENDAFTARAN USAHA WARALABA (STPUW) 7 Hari Gratis
TANDA DAFTAR LEMBAGA PERLINDUNGAN KONSUMEN (TDLPK) 7 Hari Gratis
TANDA DAFTAR ORGANISASI USAHA NIAGA (TDOUN) 7 Hari Gratis
IZIN BALAI PENGOBATAN UMUM 7 Hari Gratis
IZIN BALAI PENGOBATAN KHUSUS 7 Hari Gratis
IZIN RUMAH BERSALIN 7 Hari Gratis
IZIN BALAI KONSULTASI GIGI 7 Hari Gratis
IZIN BALAI ASUHAN KEPERAWATAN 7 Hari Gratis
IZIN KLINIK KHITAN 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK TENAGA KEBIDANAN 7 Hari Gratis
IZIN KLINIK RADIOLOGI 7 Hari Gratis
IZIN KERJA FISIOTERAPI 7 Hari Gratis
IZIN LABORATORIUM KESEHATAN 7 Hari Gratis
IZIN APOTEK 7 Hari Gratis
IZIN TOKO OBAT 7 Hari Gratis
IZIN OPTIKAL 7 Hari Gratis
IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT 7 Hari Gratis
IZIN RUMAH SAKIT KHUSUS 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK PENGOBATAN TRADISIONAL 7 Hari Gratis
IZIN SALON KECANTIKAN 7 Hari Gratis
IZIN KLINIK KEBUGARAN 7 Hari Gratis
IZIN KLINIK PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM 7 Hari Gratis
IZIN KLINIK PRAKTEK BERSAMA DOKTER SPESIALIS 7 Hari Gratis
IZIN KLINIK PRAKTEK BERSAMA DOKTER GIGI 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK DOKTER SPESIALIS 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK PERAWAT 7 Hari Gratis
IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI 7 Hari Gratis
IZIN KETERTIBAN, KEBERSIHAN DAN KEINDAHAN (K3) 7 Hari Gratis
IZIN KESENIAN 7 Hari Gratis
Pelayanan Publik
Pelayanan Publik

1 Izin Lokasi dan Penetapan Lokasi Baru :
2 Mengisi formulir permohonan;
3 Fotocopy KTP / SIM / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa asli bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
4 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum atau Surat Izin Usaha bagi perusahaan perorangan, dengan melampirkan legalitas usahanya yang masih berlaku;
5 Fotocopy NPWP;
6 Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;
7 Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers
8 Gambar situasi tanah yang dimohon;
9 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
10 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
11 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
12 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
13 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
14 Uraian rencana proyek / proposal;
15 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
16 Surat keterangan lain yang dianggap perlu.
17 Izin Lokasi dan Penetapan Lokasi Perpanjangan (apabila tanah belum dikuasai setelah habis pakai masa berlakunya) :
18 Mengisi dan menandatangani formulir permohonanbermaterai Rp.6.000,-;
19 Melampirkan Izin Lokasi asli terdahulu;
20 Laporan perolehan tanah dari pemohon;
21 Fotocopy bukti kepemilikan lahan, minimal 50% dari luas tanah yang telah diberikan izin lokasi;
22 Hasil monitoring perolehan dan penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan (dinyatakan dalam daftar dan peta) :
23 Data lain yang relevan (photo lokasi dsb);
24 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
25 Surat keterangan lain yang dianggap perlu;
26 Mengisi formulir permohonan;
27 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
28 Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan)
29 Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi;
30 Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat Pernyataan
31 Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
32 (SPPL)/ izin lingkungan.
33 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
34 Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan;
35 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat );
36 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman dan HAM;
37 Untuk herregistrasi
38 1. Kartu daftar ulang asli
39 2. Photo copy Surat Izin Gangguan dan atau Izin Tempat Usaha
40 3. Photo copy KTP
41 4. Photo copy PBB terakhir
42 Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Gangguan denganpersyaratan :
43 1. Mengisi Formulir permohonanbermeterai Rp.6.000,-
44 2. Surat Izin Gangguan (HO)asli;
45 3. Foto copy KTP/ identitas diri;
46 4. Foto copy pembayaran retribusi terakhir ;
47 5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ;
48 6. Foto copy IMB.
49 7. Foto Copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan
50 Mengisi formulir permohonan;
51 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
52 Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan)
53 Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi;
54 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat);
55 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM;
56 Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup(SPPL)/ izin lingkungan.
57 Salinan Dokumen Lingkungan (DPL, DPLH, UKL/UPL, DELH atau AMDAL);
58 Gambar denah bangunan perusahaan;
59 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan;
60 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
61 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
62 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
63 Salinan Rekomendasi UKL/UPL;
64 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
65 Untuk herregistrasi
66 1. Kartu daftar ulang asli
67 2. Photo copy Surat Izin Lingkungan
68 3. Photo copy KTP
69 4. Photo copy PBB terakhir
70 Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Lingkungan denganpersyaratan :
71 1. Mengisi Formulir permohonanbermeterai Rp.6.000,-
72 2. Surat Izin Lingkungan asli;
73 3. Foto copy KTP/ identitas diri;
74 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ;
75 5. Foto copy IMB.
76 6. Foto Copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan.
77 Mengisi formulir permohonan;
78 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
79 Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan);
80 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat);
81 Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi;
82 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM;
83 Foto Copy Izin Lingkungan;
84 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
85 Gambar denah bangunan perusahaan
86 Foto Copy Dokumen Lingkungan (DPL, DPLH, UKL/UPL, DELH atau AMDAL);
87 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan;
88 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
89 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
90 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
91 Untuk herregistrasi
92 1. Kartu daftar ulang asli
93 2. Foto copy Surat Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya Beracun
94 3. Foto copy KTP
95 4. Foto copy PBB terakhir
96 Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya Beracun denganpersyaratan :
97 1. Mengisi Formulir permohonanbermeterai Rp.6.000,-
98 2. Surat Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya Beracun asli;
99 3. Foto copy KTP/ identitas diri;
100 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ;
101 5. Foto copy IMB.
102 6. Foto copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan
103 Mengisi formulir permohonan;
104 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
105 Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan)
106 Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi;
107 Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup(SPPL)/ izin lingkungan.
108 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
109 Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan;
110 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat );
111 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM;
112 Gambar denah bangunan perusahaan;
113 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
114 Keterangan dari pemohon berupa pendirian, perluasan, perpindahan hak atau daftar ulang (Herregistrasi);
115 Fotocopy KTP pemohon
116 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa) ;
117 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus BadanHukum beserta pengesahannya;
118 Foto Copy Izin Membuat dan Membongkar Bangunan (IMB)
119 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
120 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan;
121 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan
122 Untuk herregistrasi
123 1. Kartu daftar ulang asli
124 2. Foto copy Surat Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Beracun
125 3. Foto copy KTP
126 4. Foto copy PBB terakhir
127 Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Beracundenganpersyaratan :
128 1. Mengisi Formulir permohonanbermeterai Rp.6.000,-
129 2. Surat Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Beracunasli;
130 3. Foto copy KTP/ identitas diri;
131 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ;
132 5. Foto copy IMB.
133 6. Foto copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan.
134 Mengisi formulir permohonan;
135 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
136 Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup(SPPL)/ izin lingkungan.
137 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat
138 Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan;
139 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM;
140 Gambar denah bangunan perusahaan;
141 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
142 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
143 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
144 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
145 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan
146 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan
147 Untuk herregistrasi
148 1. Kartu daftar ulang asli
149 2. Foto copy Surat Izin Pembuangan Limbah Cair
150 3. Foto copy KTP
151 4. Foto copy PBB terakhir
152 Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Pembuangan Limbah Cairdenganpersyaratan :
153 1. Mengisi Formulir permohonanbermeterai Rp.6.000,-
154 2. Surat Izin Pembuangan Limbah Cairasli;
155 3. Foto copy KTP/ identitas diri;
156 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ;
157 5. Foto copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan.
158 Mengisi formulir permohonan;
159 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
160 Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup(SPPL)/ izin lingkungan.
161 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat
162 Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan;
163 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM;
164 Gambar denah bangunan perusahaan;
165 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
166 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
167 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
168 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
169 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan
170 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan
171 Mengisi formulir permohonan;
172 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
173 Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)/ izin lingkungan
174 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat
175 Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan;
176 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM;
177 Gambar denah bangunan perusahaan;
178 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
179 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
180 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
181 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
182 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan
183 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
184 Mengisi formulir permohonan;
185 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
186 Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan)
187 Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi;
188 Salinan Izin Gangguan (HO)
189 Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat PernyataanKesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup(SPPL)/ izin lingkungan.
190 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
191 Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / Pemeriksaan Lapangan;
192 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat );
193 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM;
194 Gambar denah bangunan perusahaan;
195 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan;
196 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
197 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat
198 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
199 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan;
200 Mengisi formulir permohonan;
201 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
202 Salinan Izin Gangguan (HO)
203 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
204 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM;
205 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
206 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
207 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
208 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
209 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
210 Mengisi formulir permohonan;
211 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
212 Foto Copy Izin Prinsip
213 Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan
214 Fto Copy Izin Gangguan (HO)
215 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
216 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
217 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM
218 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
219 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
220 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
221 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat
222 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
223 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
224 Mengisi formulir permohonan;
225 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
226 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
227 Foto Copy Izin Lingkungan;
228 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
229 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM;
230 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
231 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
232 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
233 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
234 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
235 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
236 Mengisi formulir permohonan;
237 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
238 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
239 Foto Copy Izin Lingkungan;
240 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
241 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
242 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM;
243 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
244 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
245 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan
246 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
247 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
248 Mengisi formulir permohonan;
249 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
250 Foto Copy Izin Lingkungan;
251 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW)
252 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
253 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
254 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM;
255 Keterangan Domisili Perusahaan dari Desa/Lurah dan Camat;
256 Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi) ;
257 Surat keterangan keanggotaan sebagai anggota Organda;
258 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
259 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
260 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
261 Mengisi formulir permohonan;
262 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
263 Foto Copy SIUP;
264 Foto Copy TDP;
265 Foto Copy IUI dan/atau TDI;
266 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri KEMENKUMHAM;
267 Surat perjanjian pemakaian dan penguasaan gudang bagi perusahaan/pengusaha yang menyewa/memanfaatkan gudang fihak lain;
268 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
269 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
270 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
271 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan
272 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
273 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
274 Mengisi formulir permohonan;
275 Fotocopy KTP/SIM/ Bukti diri lain pemohon/ penanggung jawab dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
276 Gambar/masalah reklame byang akan dipasang;
277 Foto dan Gambar situasi lokasi;
278 Gambar kontruksi Billboard dikecualikan untuk jenis reklame kain, suara, selebaran, slide, udara, peragaan dan kendaraan berjalan;
279 Khusus pemasangan reklame dilokasi persil, dilampirkan surat pernyataan tidak keberatan;
280 Khusus permohonan perpanjangan izin, melampirkan izin lama.
281 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus BadanHukum beserta pengesahannya;
282 Denah Lokasi tempat Usaha;
283 Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan;
284 Foto Copy Izin Gangguan;
285 Foto Copy Izin Lingkungan;
286 Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan
287 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
288 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
289 Untuk herregistrasi
290 1. Kartu daftar ulang asli
291 2. Foto copy Surat Izin Reklame
292 3. Foto copy KTP
293 4. Foto copy PBB terakhir
294 Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Reklame denganpersyaratan:
295 1. Mengisi Formulir permohonanbermeterai Rp.6.000,-
296 2. Surat Izin Reklame asli;
297 3. Foto copy KTP/ identitas diri;
298 4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ;
299 5. Foto copy IMB.
300 6. Foto copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan
301 Mengisi formulir permohonan;
302 Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa)
303 Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
304 Foto copy KTP dan NPWP;
305 Keterangan rencana kegiatan, untuk industri : flow chart uraian proses produksi dan bahan bakunya, untuk sektor jasa : uraian kegiatan dan produk jasa yang dihasilkan;
306 Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan;
307 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
308 Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI/ APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;
309 Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers
310 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
311 Gambar situasi tanah yang dimohon;
312 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
313 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
314 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
315 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
316 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
317 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat);
318 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
319 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
320 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
321 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
322 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
323 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
324 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
325 Uraian rencana proyek / proposal;
326 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
327 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
328 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan
329 Mengisi formulir permohonan;
330 Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal;
331 Foto copy akta notaris pendirian perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa)
332 Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
333 Foto copy KTP dan NPWP;
334 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
335 Perubahan bidang usaha dan jenis produksi, rencana kegiatanindustri yakni: flow chart uraian proses produksi dan bahan bakunya, untuk sektor jasa : uraian kegiatan dan produk jasa yang dihasilkan;
336 Perubahan pemasaran dan nilai ekspor : alasan perubahan dari pimpinan perusahaan;
337 Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan;
338 Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan;
339 Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir;
340 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
341 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
342 Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;
343 Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers
344 Gambar situasi tanah yang dimohon;
345 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
346 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
347 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
348 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
349 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
350 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat);
351 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
352 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
353 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
354 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
355 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
356 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
357 Uraian rencana proyek / proposal;
358 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
359 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
360 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
361 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
362 Mengisi formulir permohonan;
363 Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal;
364 Foto copy akta Notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa)
365 Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
366 Foto copy KTP dan NPWP;
367 Foto copy legalitas lokasi proyek ( IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
368 Foto copy HO, persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL;
369 Foto copy Izin Lingkungan ( bagi perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL);
370 Keterangan rencana kegiatanindustri yakni: flow chart uraian proses produksi dan bahan bakunya, untuk sektor jasa : uraian kegiatan dan produk jasa yang dihasilkan;
371 Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan;
372 Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir;
373 Hasil pemeriksaan lapangan untuk bidang usaha jasa perdagangan/lain(bila diperlukan);
374 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
375 Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI/ APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;
376 Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers
377 Foto copy sertifikat tanah dan/atau keterangan pemilik/pemakai tanah;
378 Gambar situasi tanah yang dimohon;
379 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
380 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
381 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
382 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
383 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
384 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
385 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
386 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
387 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
388 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
389 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
390 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat);
391 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
392 Uraian rencana proyek / proposal;
393 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
394 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
395 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
396 Mengisi formulir permohonan;
397 Mengisi formulir permohonan;
398 Fotocopy Izin Usaha Penanaman Modal;
399 Fotocopy Izin Usaha Penanaman Modal;
400 Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa)
401 Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa)
402 Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
403 Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
404 Foto copy KTP dan NPWP;
405 Foto copy KTP dan NPWP;
406 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
407 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
408 Foto copy legalitas lokasi proyek ( IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
409 Foto copy legalitas lokasi proyek ( IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
410 Foto copy HO, persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL;
411 Foto copy HO, persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL;
412 Keterangan rencana kegiatan, untuk industri : flow chart uraian proses produksi dan bahan bakunya, untuk sektor jasa : uraian kegiatan dan produk jasa yang dihasilkan;
413 Keterangan rencana kegiatan, untuk industri : flow chart uraian proses produksi dan bahan bakunya, untuk sektor jasa : uraian kegiatan dan produk jasa yang dihasilkan;
414 Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan;
415 Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan;
416 Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan;
417 Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan;
418 Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir;
419 Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir;
420 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
421 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
422 Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI/ APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;
423 Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI/ APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;
424 Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers
425 Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers
426 Gambar situasi tanah yang dimohon;
427 Gambar situasi tanah yang dimohon;
428 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
429 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
430 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
431 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
432 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat);
433 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat);
434 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
435 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
436 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
437 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
438 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
439 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
440 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
441 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
442 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
443 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
444 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
445 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
446 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
447 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
448 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
449 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
450 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
451 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
452 Uraian rencana proyek / proposal;
453 Uraian rencana proyek / proposal;
454 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
455 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
456 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
457 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
458 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
459 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
460 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
461 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
462 Mengisi formulir permohonan;
463 Fotocopy Izin Usaha/Perluasan Penanaman Modal;
464 Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa)
465 Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
466 Foto copy KTP dan NPWP;
467 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
468 Perubahan lokasi proyek : foto copy legalitas lokasi proyek ( IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
469 Foto copy HO;
470 Data pendukung perubahan jenis produksi, rencana kegiatanindustri yakni: flow chart produksi, penghitungan kapasitas produksi dan gambar jenis produksi;
471 Perubahan pemasaran dan nilai ekspor : alasan perubahan dari pimpinan perusahaan;
472 Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan;
473 Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan;
474 Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir;
475 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
476 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
477 Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;
478 Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers
479 Gambar situasi tanah yang dimohon;
480 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
481 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
482 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
483 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
484 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat);
485 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
486 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
487 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
488 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
489 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
490 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
491 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
492 Uraian rencana proyek / proposal;
493 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
494 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
495 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
496 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
497 Mengisi formulir permohonan;
498 Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal;
499 Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa);
500 Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
501 Foto copy KTP dan NPWP;
502 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
503 Legalitas lokasi proyek : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
504 Foto copy HO;
505 Persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL;
506 Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan);
507 Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan;
508 Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir;
509 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
510 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
511 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
512 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
513 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
514 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
515 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
516 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
517 Mengisi formulir permohonan;
518 Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal;
519 Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa);
520 Fotocopy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
521 Foto copy KTP dan NPWP;
522 Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/Letter C Desa / Perjanjian Sewa);
523 Legalitas lokasi proyek : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
524 Foto copy HO;
525 Persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL;
526 Rekomendasi dari Kementrian/Lembaga Pembina sesuai ketentuan bidang (bila dipersyaratkan);
527 Rekapitulasi data seluruh proyek Perusahaan;
528 Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM/BPMD/BPTPM dan LKPM periode terakhir;
529 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
530 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
531 Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;
532 Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers
533 Gambar situasi tanah yang dimohon;
534 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
535 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
536 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
537 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
538 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
539 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
540 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
541 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
542 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
543 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat);
544 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
545 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
546 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
547 Mengisi formulir permohonan;
548 Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal;
549 Papan Nama Perusahaan (dilampirkan berupa foto);
550 Foto copy SIUP, TDP, HO dan SBU;
551 Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa);
552 Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
553 Foto copy KTP dan NPWP Direktur;
554 Fotokopi SKTK/NKTT, Ijazah dan KTP (untuk tenaga teknis);
555 Fotokopi Ijazah dan KTP (untuk tenaga non teknis);
556 Surat Keterangan bukan PNS dan surat domisili usaha;
557 Foto copy kwitansi pembelian peralatan
558 Struktur Organisasi
559 Denah Lokasi
560 Foto Direktur ukuran 4x6 tiga lembar.
561 Asli SIUJK lama (untuk perpanjangan).
562 Legalitas lokasi proyek : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
563 Persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL;
564 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
565 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
566 Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;
567 Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Pers
568 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
569 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
570 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
571 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
572 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
573 Uraian rencana proyek / proposal;
574 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
575 Mengisi formulir permohonan;
576 Papan Nama Perusahaan (dilampirkan berupa foto);
577 Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa);
578 Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
579 Memiliki surat domisili perusahaan;
580 Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi) ;
581 Surat keterangan keanggotaan sebagai anggota Organda;
582 Denah Lokasi
583 Legalitas lokasi : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
584 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
585 Foto copy HO;
586 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
587 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
588 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
589 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
590 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
591 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
592 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
593 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
594 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
595 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
596 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
597 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
598 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
599 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
600 Mengisi formulir permohonan;
601 Fotokopi KTP penanggung jawab usaha
602 Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
603 Fotokopi SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) jika berbadan hukum ;
604 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan jika berbadan hukum ;
605 IPB (Izin Penggunaan Bangunan);
606 Izin Gangguan;
607 Memiliki surat domisili perusahaan;
608 Denah Lokasi
609 Legalitas lokasi : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
610 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
611 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
612 Surat pernyataan mengenai luas areal parkir;
613 Surat Keterangan mengenai jenis kendaraan yang dapat diparkir di areal penyelenggaraan tempat parkir;
614 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
615 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
616 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
617 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
618 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
619 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
620 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
621 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
622 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
623 Mengisi formulir permohonan;
624 Fotokopi KTP penanggung jawab usaha
625 Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
626 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan jika berbadan parke ;
627 Memiliki surat domisili perusahaan;
628 Denah Lokasi
629 Legalitas lokasi : foto copy IMB/sartifikat parkers tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
630 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
631 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
632 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
633 Surat pernyataan mengenai luas areal parker;
634 Surat Keterangan mengenai jenis kendaraan yang dapat diparkir di areal penyelenggaraan tempat parker;
635 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
636 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
637 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
638 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
639 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
640 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
641 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
642 Mengisi formulir permohonan;
643 Fotokopi KTP penanggung jawab usaha
644 Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
645 Buku Uji ;
646 STNK;
647 Izin Usaha Angkutan;
648 Memiliki surat domisili perusahaan;
649 Denah Lokasi Garasi Bagi Perusahaan Angkutan
650 Legalitas lokasi : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
651 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
652 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
653 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
654 Surat pernyataan mengenai luas areal parkir;
655 Surat Keterangan mengenai jenis kendaraan yang dapat diparkir di areal penyelenggaraan tempat parkir;
656 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
657 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
658 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW;
659 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
660 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
661 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
662 Fakta Integritas bermaterai Rp.6.000,-;
663 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
664 Mengisi formulir permohonan;
665 Fotokopi NPWP Perusahaan.
666 Fotokopi KTP.
667 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
668 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
669 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
670 Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek).
671 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
672 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
673 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
674 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
675 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW;
676 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
677 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat;
678 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan
679 Mengisi formulir permohonan;
680 Fotokopi NPWP Perusahaan.
681 Fotokopi KTP.
682 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
683 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
684 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
685 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
686 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
687 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
688 Mengisi formulir permohonan;
689 Fotokopi NPWP Perusahaan.
690 Fotokopi KTP.
691 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
692 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
693 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
694 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
695 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
696 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
697 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
698 Mengisi formulir permohonan;
699 Fotokopi NPWP Perusahaan.
700 Fotokopi KTP.
701 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
702 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
703 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
704 Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek).
705 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
706 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
707 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
708 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
709 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat
710 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW;
711 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
712 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan
713 Mengisi formulir permohonan;
714 Fotokopi NPWP Perusahaan.
715 Fotokopi KTP.
716 Fotokopi Izin Usaha Perkebunan
717 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
718 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
719 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
720 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
721 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
722 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
723 Mengisi formulir permohonan;
724 Fotokopi NPWP Perusahaan.
725 Fotokopi KTP.
726 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
727 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
728 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
729 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
730 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
731 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
732 Mengisi formulir permohonan;
733 Fotokopi NPWP Perusahaan.
734 Fotokopi KTP.
735 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya ;
736 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
737 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
738 Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek).
739 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
740 Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ;
741 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
742 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
743 Mengisi formulir permohonan;
744 Fotokopi NPWP Perusahaan.
745 Fotokopi KTP.
746 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya;
747 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
748 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
749 Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek).
750 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
751 Fotokopi UKL , UPL atau SPPL ;
752 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
753 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
754 Mengisi formulir permohonan;
755 Fotokopi NPWP Perusahaan.
756 Fotokopi KTP Pemohon/ Penanggungjawab.
757 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
758 Fotokopi Surat Keterangan Kelurahan dan Kecamatan tentang keberadaan usaha yang dilaksanakan.
759 Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ;
760 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
761 Mengisi formulir permohonan;
762 Fotokopi NPWP Perusahaan.
763 Fotokopi KTP.
764 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
765 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
766 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
767 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
768 Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ;
769 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
770 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
771 Mengisi formulir permohonan;
772 Fotokopi NPWP Perusahaan.
773 Fotokopi KTP.
774 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
775 Identitas Dokter Penanggung jawab (fotokopi KTP dan pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar)
776 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
777 Fotokopi Izin Gangguan/HO
778 Fotokopi Ijasah seluruh tenaga
779 Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat Izin Kerja dari semua tenaga kerja;
780 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
781 Mengisi formulir permohonan;
782 Fotokopi NPWP Perusahaan.
783 Fotokopi KTP.
784 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
785 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
786 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
787 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
788 Fotokopi Izin Gangguan/HO
789 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
790 Surat Keterangan Status Tanah (sertifikat bagi yang sudah bersertifikat, perjanjian sewa atau keterangan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat);
791 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan;
792 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat.
793 Surat keterangan domisili usaha dari Desa/kelurahan, diketahui kecamatan.
794 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
795 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
796 Mengisi formulir permohonan;
797 Fotokopi NPWP Perusahaan.
798 Fotokopi KTP.
799 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
800 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
801 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
802 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
803 Fotokopi Izin Gangguan/HO
804 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
805 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan;
806 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat
807 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
808 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
809 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
810 Mengisi formulir permohonan;
811 Fotokopi NPWP Perusahaan.
812 Fotokopi KTP.
813 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
814 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
815 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
816 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah.
817 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
818 Fotokopi Izin Gangguan/HO
819 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
820 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan;
821 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat
822 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
823 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
824 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
825 Mengisi formulir permohonan;
826 Fotokopi NPWP Perusahaan.
827 Fotokopi KTP.
828 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
829 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
830 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
831 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah.
832 Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja (asli)
833 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
834 Fotokopi Izin Gangguan/HO
835 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
836 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan;
837 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat
838 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
839 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
840 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
841 Mengisi formulir permohonan;
842 Fotokopi NPWP Perusahaan.
843 Fotokopi KTP.
844 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
845 Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip (untuk yang melalui tahap persetujuan prinsip).
846 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah.
847 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
848 Fotokopi Izin Gangguan/HO
849 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
850 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, KepalaDesa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyaidampak potensial bagi lingkungan;
851 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang telah dilegalisir oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat
852 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
853 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
854 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yangdiajukan.
855 Mengisi formulir permohonan SIUP;
856 Fotokopi Akta Pendirian Koperasi
857 Fotokopi SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Hukum dan HAM.
858 Fotokopi KTP Pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan.
859 Surat Keterangan Usaha (SKU)
860 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan
861 Fotokopi NPWP Perorangan / Perusahaan
862 Mengisi formulir permohonan
863 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon.
864 Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat kecuali bagi Minimarket non jaringan.
865 Rekomendasi dari instansi yang membidangi perdagangan.
866 Fotokopi surat izin prinsip dari Bupati.
867 Fotokopi surat izin Lokasi dari Badan Pertanahan Nasional (BPN) Daerah;
868 Fotokopi surat Izin Gangguan (HO);
869 Fotokopi surat Izin Mendirikan Bangunan(IMB);
870 Fotocopi akte pendirian perusahaan atau cabang perusahaan yang dilegalisir;
871 Program kemitraan yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM;
872 Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku.
873 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
874 Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat kecuali bagi Minimarket non jaringan;
875 Fotokopi IUPP Pusat Perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya Toko Modern;
876 Fotocopi akte pendirian perusahaan atau cabang perusahaan yang dilegalisir;
877 Program kemitraan yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM;
878 Surat pernyataan kesanggupan melaksanan dan mematuhi ketentuan yang berlaku.
879 Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp.6.000,00,-;
880 Foto copy KTP pemohon /penanggung jawab/pengurus;
881 Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
882 Foto copy Akta Pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/Akta Pendirian pusat untuk cabang);
883 Fotokopi surat izin prinsip dari Bupati.
884 Fotokopi surat izin Lokasi dari Badan Pertanahan Nasional (BPN) Daerah;
885 Fotokopi surat Izin Mendirikan Bangunan(IMB);
886 Foto copy Izin Gangguan (HO) yang masih berlaku;
887 Surat keterangan atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI;
888 Pas foto pemohon 4x6 warna (2 lembar);
889 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ).
890 Mengisi formulir permohonan;
891 Mengisi Surat Permintaan (SP) SIUP-MB
892 Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan
893 Fotokopi Surat Izin TBB dari Menteri Keuangan
894 Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan
895 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
896 Surat Pengesahan pendirian / perubahan perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM
897 Fotokopi KTP penanggung jawab perusahaan
898 Pas Foto ukuran 4 x 6 = 2 buah
899 Mengisi Surat Permintaan (SP) SIUP-MB
900 Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan atau izin Usaha Tetap Hotel / Restoran
901 Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan
902 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
903 Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan
904 Surat Pengesahan pendirian / perubahan perusahaan dari Menetri Hukum dan HAM
905 Fotokopi KTP penanggung jawab perusahaan
906 Pas Foto ukuran 4 x 6 warna 2 lembar
907 Mengisi formulir permohonan;
908 Fotokopi NPWP Perusahaan.
909 Fotokopi KTP.
910 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan).
911 Fotokopi Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
912 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah.
913 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
914 Fotokopi Izin Gangguan/HO
915 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
916 Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek).
917 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
918 Mengisi formulir permohonan;
919 Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp.6.000,00,-;
920 Foto copy KTP pemohon /penanggung jawab/pengurus;
921 Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
922 Foto copy Akta Pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/Akta Pendirian pusat untuk cabang);
923 Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah / petok D / letter C / akta jual beli / surat keterangan waris / surat hibah / perjanjian sewa menyewa);
924 Foto copy Izin Gangguan (HO) yang masih berlaku;
925 Surat keterangan atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI;
926 Pas foto pemohon 3x4 (3 lembar);
927 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ).
928 Fotokopi Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek).
929 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
930 Mengisi formulir permohonan;
931 Fotokopi NPWP Perusahaan.
932 Fotokopi KTP.
933 Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang).
934 Untuk cabang foto copy TDUP pusat di legalisir.
935 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
936 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah.
937 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
938 Akte cabang/Surat penunjukan cabang.
939 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
940 Fotokopi Izin Gangguan/HO
941 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
942 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
943 Mengisi formulir permohonan TDP;
944 Fotokopi NPWP Perorangan / Perusahaan
945 Fotokopi KTP Pemilik/Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan.
946 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan
947 Fotokopi Akta Pendirian Koperasi
948 Surat Keterangan Usaha (SKU)
949 Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Kepala Desa/Lurah diketahui Camat
950 Fotocopy Pengesahan Badan Usaha Lain (BUL)
951 Fotocopy Pengesahan Persekutuan Komanditer (CV)
952 Fotocopy Pengesahan Perseroan Terbatas (PT)
953 Fotocopy Pengesahan Koperasi (KOP)
954 Mengisi formulir permohonan;
955 Fotokopi NPWP Perusahaan.
956 Fotokopi KTP.
957 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
958 Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan.
959 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
960 Fotokopi Izin Gangguan/HO
961 Foto copy SIUP.
962 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
963 Mengisi formulir permohonan;
964 Fotokopi NPWP Perusahaan.
965 Fotokopi KTP.
966 Foto Copy Akte Pendirian badan usaha.
967 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
968 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan.
969 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
970 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
971 Profil balai pengobatan yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan.
972 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
973 Fotokopi Izin Gangguan/HO
974 Foto copy SIUP.
975 Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT).
976 SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi).
977 SIP perawat
978 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
979 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
980 Mengisi formulir permohonan;
981 Fotokopi NPWP Perusahaan.
982 Fotokopi KTP.
983 Foto Copy Akte Pendirian badan usaha.
984 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
985 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan.
986 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
987 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
988 Profil balai pengobatan yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan.
989 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
990 Fotokopi Izin Gangguan/HO
991 Foto copy SIUP.
992 Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT).
993 SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi).
994 SIP perawat
995 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
996 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
997 Mengisi formulir permohonan;
998 Identitas Dokter Penanggung jawab(fotokopiKTP)
999 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
1000 Pemerintah, bagi Dokter Penanggung jawab.
1001 Fotokopi Akta Pendirian Yayasan.
1002 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
1003 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan.
1004 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
1005 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
1006 Profil rumah bersalin yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan.
1007 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1008 Fotokopi Izin Gangguan/HO
1009 Foto copy SIUP.
1010 Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT).
1011 Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat Izin
1012 Kerja dari semua tenaga.
1013 SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi).
1014 SIP perawat
1015 Fotokopi Ijasah seluruh tenaga.
1016 Surat Pernyataan Sanggup Tunduk kepadaPeraturan yang berlaku dari DokterPenanggung jawab bermeterai Rp 6.000,-
1017 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1018 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1019 Mengisi formulir permohonan;
1020 Fotokopi KTP.
1021 Foto Copy Akte Pendirian badan usaha kecuali milik perseorangan.
1022 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
1023 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan.
1024 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
1025 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
1026 Profil balai pengobatan yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan.
1027 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1028 Fotokopi Izin Gangguan/HO
1029 Foto copy SIUP.
1030 Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT).
1031 SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi).
1032 SIP perawat
1033 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1034 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1035 Mengisi formulir permohonan;
1036 Fotokopi KTP.
1037 Foto Copy Akte Pendirian badan usaha kecuali milik perseorangan.
1038 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
1039 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan.
1040 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
1041 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
1042 Profil balai pengobatan yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan.
1043 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1044 Fotokopi Izin Gangguan/HO
1045 Foto copy SIUP.
1046 Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT).
1047 SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi).
1048 SIP perawat
1049 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1050 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1051 Mengisi formulir permohonan;
1052 Fotokopi KTP.
1053 Foto Copy Akte Pendirian badan usaha kecuali milik perseorangan.
1054 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
1055 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan.
1056 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
1057 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
1058 Profil balai pengobatan yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan.
1059 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1060 Fotokopi Izin Gangguan/HO
1061 Foto copy SIUP.
1062 Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT).
1063 SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi).
1064 SIP perawat
1065 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1066 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1067 Mengisi formulir permohonan;
1068 Fotokopi KTP.
1069 Fotocopy STR dokter yang masih berlaku dilegalisir asli;
1070 Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;.
1071 Surat keterangan mempunyai tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktek;
1072 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
1073 Surat rekomendasi organisasi propesi;.
1074 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1075 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1076 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1077 Mengisi formulir permohonan;
1078 Fotokopi NPWP Perusahaan.
1079 Fotokopi KTP.
1080 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
1081 Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, saran dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan.
1082 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1083 Fotokopi Izin Gangguan/HO
1084 Foto copy SIUP.
1085 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1086 Mengisi formulir permohonan;
1087 Fotokopi NPWP Perusahaan.
1088 Fotokopi KTP.
1089 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
1090 Profil laboratorium yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan.
1091 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1092 Fotokopi Izin Gangguan/HO
1093 Foto copy SIUP.
1094 Daftar tenaga.
1095 Daftar perincian alat perlengkapan.
1096 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1097 Mengisi formulir permohonan;
1098 Fotokopi NPWP Perusahaan.
1099 Fotokopi KTP Dokter Penanggungjawab.
1100 Akta Pendirian Perusahaan.
1101 Surat Keterangan Sehat dari Dokterpemerintah bagi Dokter Penanggungjawab
1102 Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan tetangga dimana RS swasta berada.
1103 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
1104 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan.
1105 Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat.
1106 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
1107 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
1108 Daftar tenaga kerja disertai fotokopi ijazah dan KTP.
1109 Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat IzinKerja dari semua tenaga
1110 Daftar perincian alat perlengkapan medik.
1111 Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan/SIUP
1112 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1113 Fotokopi Izin Gangguan/HO
1114 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1115 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1116 Mengisi formulir permohonan;
1117 Fotokopi NPWP Perusahaan.
1118 Fotokopi KTP Dokter Penanggungjawab.
1119 Akta Pendirian Perusahaan.
1120 Surat Keterangan Sehat dari Dokterpemerintah bagi Dokter Penanggungjawab
1121 Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan tetangga dimana RS swasta berada.
1122 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
1123 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan.
1124 Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat.
1125 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
1126 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
1127 Daftar tenaga kerja disertai fotokopi ijazah dan KTP.
1128 Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat IzinKerja dari semua tenaga
1129 Daftar perincian alat perlengkapan medik.
1130 Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan/SIUP
1131 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1132 Fotokopi Izin Gangguan/HO.
1133 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1134 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1135 Mengisi formulir permohonan;
1136 Fotokopi NPWP Perusahaan.
1137 Fotokopi KTP
1138 Surat Keterangan Sehat dari Dokterpemerintah
1139 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
1140 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan.
1141 Fotokopi Sertifikat/Ijasah Pengobat
1142 Tradisional.
1143 Surat Pengantar dari Puskesmas setempat.
1144 Rekomendasi Organisasi Profesi.
1145 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
1146 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
1147 Daftar tenaga kerja disertai fotokopi ijazah dan KTP.
1148 Biodata
1149 Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat IzinKerja dari semua tenaga
1150 Daftar perincian alat perlengkapan medik.
1151 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1152 Fotokopi Izin Gangguan/HO.
1153 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1154 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1155 Mengisi formulir permohonan;
1156 Fotokopi NPWP Perusahaan.
1157 Fotokopi KTPpemilik dan/atau Penanggungjawab usaha
1158 Fotokopi Ijazah Penata/Ahli Kecantikan.
1159 Surat pernyataan bersedia menjadi
1160 penanggungjawab salon kecantikan, apabilaahli kecantikan bukan pemilik salon,bermaterai Rp. 6.000,-
1161 Dokter pengawas dan dokter penanggung jawab teknis yang mempunyaiIjazah Kursus Kecantikan dan SIP di tempat tersebut.
1162 Surat Pernyataan Dokter Konsultan
1163 (dianjurkan untuk Salon Kecantikan Type Adan B), beserta fotocopy Izin Praktek DokterKonsultan;
1164 Dokter konsultan yang mempunyai ijazah kursus kecantikan
1165 Dokter/tenaga pelaksana teknis yang mempunyai ijazah kursuskecantikan dan SIP di tempat tersebut.
1166 Surat pernyataan Dokter pengawas
1167 Surat izin atasan Dokter pengawas.
1168 Fotokopi Ijazah Dokter pengawas dan penanggung jawab.
1169 Fotokopi Surat Penugasan Dokter
1170 Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter
1171 Fotokopi Ijazah Perawat
1172 Daftar Kosmetik di Klinik Kecantikan
1173 Surat Kerjasama dengan Apotek
1174 Struktur Organisasi Pelayanan dan Uraian Tugas
1175 Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat & Administrasi)
1176 Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik
1177 Denah Bangunan dan Denah Lokasi Salon.
1178 Surat yang menyatakan status bangunan (hakmilik/sewa/kontrak).
1179 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
1180 Surat keterangan kualitas air bersih yang
1181 digunakan dari instansi pemerintah
1182 berwenang..
1183 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1184 Fotokopi Izin Gangguan/HO.
1185 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1186 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1187 Mengisi formulir permohonan;
1188 Fotokopi NPWP Perusahaan.
1189 Fotokopi KTP Penanggungjawab
1190 Fotokopi Ijazah Penata/Ahli Kecantikan.
1191 Surat pernyataan bersedia menjadi
1192 penanggungjawab salon kecantikan, apabilaahli kecantikan bukan pemilik salon,bermaterai Rp. 6.000,-
1193 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
1194 Pemerintah.
1195 Fotokopi Ijasah Nasional Tingkat Mahir bagiInstruktur.
1196 Denah Bangunan dan Denah Lokasi Salon.
1197 Surat yang menyatakan status bangunan (hakmilik/sewa/kontrak).
1198 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
1199 Daftar tenaga yang menangani.
1200 Asli dan salinan daftar alat perlengkapan.
1201 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
1202 Fotokopi Izin Gangguan/HO.
1203 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1204 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1205 Mengisi formulir permohonan;
1206 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
1207 Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
1208 Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku.
1209 Dipimpin oleh seorang dokter atau perawat (minimal DIII) yang sudahberpengalaman kerja minimal 5 tahun di Sarana Pelayanan KesehatanResmi
1210 Harus ada dokter pengawas dan dokter penanggung jawab yangmempunyai SIP di tempat tersebut
1211 Rekomendasi dari Puskesmas setempat
1212 Surat Pernyataan bersedia menjadi Pimpinan
1213 Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab
1214 Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab
1215 Surat pernyataan dokter pengawas
1216 Surat izin atasan dokter pengawas
1217 Fotokopi Ijazah Dokter pengawas/penanggung jawab (dilegalisir)
1218 Fotokopi Surat Penugasan Dokter
1219 Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter
1220 Fotokopi Ijazah Paramedis (dilegalisir)
1221 Surat Kerjasama dengan Apotek
1222 Struktur Organisasi Pelayanan dan Uraian Tugas
1223 Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat & Administrasi)
1224 Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik
1225 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1226 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1227 Mengisi formulir permohonan;
1228 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
1229 Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
1230 Harus ada dokter pengawas dan dokter penanggung jawab yangmempunyai SIP di tempat tersebut
1231 Fotokopi Ijazah Dokter pengawas/penanggung jawab (dilegalisir)
1232 Fotokopi Surat Penugasan Dokter
1233 Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter
1234 Fotokopi Ijazah Paramedis (dilegalisir)
1235 Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat & Administrasi)
1236 Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik
1237 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1238 Mengisi formulir permohonan;
1239 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
1240 Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
1241 Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku.
1242 Dipimpin oleh seorang dokter Gigi yang sudahberpengalaman kerja minimal 5 tahun di Sarana Pelayanan KesehatanResmi.
1243 Harus ada dokter pengawas dan dokter penanggung jawab yangmempunyai SIP di tempat tersebut
1244 Rekomendasi dari Puskesmas setempat
1245 Surat Pernyataan bersedia menjadi Pimpinan
1246 Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab
1247 Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab
1248 Surat pernyataan dokter pengawas
1249 Surat izin atasan dokter pengawas
1250 Fotokopi Ijazah Dokter pengawas/penanggung jawab (dilegalisir)
1251 Fotokopi Surat Penugasan Dokter
1252 Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter
1253 Fotokopi Ijazah Paramedis (dilegalisir)
1254 Surat Kerjasama dengan Apotek
1255 Struktur Organisasi Pelayanan dan Uraian Tugas
1256 Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat & Administrasi)
1257 Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik
1258 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1259 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1260 Mengisi formulir permohonan;
1261 Fotokopi KTP;
1262 Fotokopi NPWP;
1263 Fotokopi SIUP;
1264 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
1265 Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
1266 Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku.
1267 Rekomendasi dari Puskesmas setempat
1268 Fotokopi Ijazah Dokter (dilegalisir)
1269 Rekomendasi dari IDI
1270 Surat Kerjasama dengan Apotek
1271 Denah Lokasi Usaha;
1272 Daftar Pegawai
1273 Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik
1274 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1275 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1276 Mengisi formulir permohonan;
1277 Fotokopi KTP;
1278 Fotokopi NPWP;
1279 Fotokopi SIUP;
1280 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
1281 Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
1282 Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku.
1283 Rekomendasi dari Puskesmas setempat
1284 Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (dilegalisir)
1285 Rekomendasi dari IDI
1286 Surat Kerjasama dengan Apotek
1287 Denah Lokasi Usaha;
1288 Daftar Pegawai
1289 Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik
1290 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1291 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1292 Mengisi formulir permohonan;
1293 Fotokopi KTP;
1294 Fotokopi NPWP;
1295 Fotokopi SIUP;
1296 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
1297 Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
1298 Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku.
1299 Rekomendasi dari Puskesmas setempat
1300 Fotokopi Ijazah Dokter Gigi (dilegalisir)
1301 Rekomendasi dari IDI
1302 Surat Kerjasama dengan Apotek
1303 Denah Lokasi Usaha;
1304 Daftar Pegawai
1305 Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik
1306 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1307 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1308 Mengisi formulir permohonan;
1309 Fotokopi KTP;
1310 Fotokopi NPWP;
1311 Fotokopi SIUP;
1312 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
1313 Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
1314 Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku.
1315 Rekomendasi dari Puskesmas setempat
1316 Fotokopi ijazah ahli madya keperawatan, atauijazah pendidikan dengankompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah(dilegalisir)
1317 Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinansarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya keperawatan
1318 Fotokopi SIP yang masih berlaku;
1319 Rekomendasi dari organisasi profesi;
1320 Surat keterangan sehat dari dokter;
1321 Denah Lokasi Usaha;
1322 Daftar Pegawai
1323 Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik
1324 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1325 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1326 Mengisi formulir permohonan;
1327 Fotokopi KTP;
1328 Fotokopi NPWP;
1329 Fotokopi SIUP;
1330 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
1331 Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
1332 Surat Pernyataan Pemilik tunduk pada Peraturan/Undang-undang yang berlaku.
1333 Rekomendasi dari Puskesmas setempat
1334 Fotokopi ijazah ahli madya keperawatan gigi, atauijazah pendidikan dengankompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah(dilegalisir)
1335 Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinansarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya keperawatan gigi
1336 Fotokopi SIP yang masih berlaku;
1337 Rekomendasi dari organisasi profesi;
1338 Surat keterangan sehat dari dokter;
1339 Denah Lokasi Usaha;
1340 Daftar Pegawai
1341 Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik
1342 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1343 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1344 Mengisi formulir permohonan;
1345 Fotokopi KTP;
1346 Fotokopi NPWP;
1347 Fotokopi SIUP;
1348 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
1349 Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
1350 Denah Lokasi Usaha;
1351 Daftar Pegawai
1352 Daftar Peralatan Penunjang
1353 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1354 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1355 Mengisi formulir permohonan;
1356 Fotokopi KTP;
1357 Fotokopi NPWP;
1358 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha
1359 Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
1360 Denah Lokasi Usaha;
1361 Daftar Pegawai
1362 Daftar Peralatan Penunjang
1363 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
1364 Pasfoto 4x6 warna dua lembar.
1365 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1366 Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Kepala Desa/Lurah diketahui Camat
1367 Fotocopy Pengesahan Badan Usaha Lain (BUL)
1368 Fotocopy Pengesahan Persekutuan Komanditer (CV)
1369 Fotocopy Pengesahan Perseroan Terbatas (PT)
1370 Fotocopy Pengesahan Koperasi (KOP)
1371 Fotokopi SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Hukum dan HAM.
1372 Untuk Perpanjangan/Perubahan SIUP wajib melampirkan SK Lama
1373 Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (jika SK hilang)
1374 Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (jika SK hilang)
1375 Untuk Perpanjangan/Perubahan TDP Wajib melampirkan SK lama
1376 Mengisi formulir permohonan IPPT;
1377 Surat Permohonan INLOK (Apabila luas tanah > 10.000 m2)
1378 Surat Permohonan IPPT
1379 Surat Permohonan IMB
1380 Surat Permohonan Penapisan
1381 Identitas Pemohon (KTP & NPWP dan KTP yang dikuasakan )
1382 Surat Kuasa
1383 Company Profile (Akta Perusahaan, SIUP, TDP, NIB)
1384 Proposal Kegiatan yang akan dilaksanakan
1385 Keterangan tanah (sertifikat/akta hibah/akta jual beli/letter C, SPPT, Peta Blok, Keterangan Riwayat Tanah, Pernyataan Kesediaan untuk mengalihkan/melepaskan hak atas tanah dari pemilik tanah)
1386 Pernyataan Penguasaan Fisik tanah
1387 Pernyataan tanah tidak dalam sengketa
1388 Penyataan akan / telah melunasi pembayaran tanah
1389 Berita acara sosialisasi dengan warga sekitar yang diketahui oleh desa , kecamatan, dan Muspika setempat
1390 Dokumentasi sosialisasi
1391 Persetujuan tetangga/warga sekitar
1392 KTP Tetangga/ Warga sekitar
1393 Rekomendasi desa
1394 Rekomendasi Kecamatan
1395 Gambar situasi/sket lokasi
1396 Gambar Kontruksi bangunan
1397 Gambar site plan
1398 Penyediaan tempat pemakaman umum
1399 Penyediaan alat pemadam kebakaran
1400 Berita acara rapat teknis
1401 Daftar Hadir rapat teknis
1402 Berita acara peninjauan lapangan
1403 Surat pernyataan sarana prasarana fasilitas sosial dan fasilitas umum setelah selesainya pembangunan, termasuk : a jalan ......... Panjang/lebar, b. Drainase .........lebar/kedalaman, c.sekolah ......
1404 Penyediaan air bersih (kerjasama PDAM, Sumur Gali, Mata Air, Pengambilan Air Tanah izin Provinsi Jawa Barat dll)
1405 Rekomendasi Dinas PUPR dan Pertanahan
1406 Rekomendasi Dinas PRKPLH
1407 Rekomendasi Perhubungan
1408 Rekomendasi Dinas Terkait Lainnya
1409 Izin Lokasi (INLOK)
1410 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
1411 Izin Lingkungan
1412 Bukti Pembayaran Retribusi
1413 Data Tenaga Administrasi, yang dilengkapi dengan fotokopi Ijazah dan KTP
1414 Scan Fotocopy SK Lama (untuk Perpanjangan)
1415 Fotocopy Ijazah Terakhir
1416 SK lama
1417 Photo copy surat tanda registrasi (STR)
1418 Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter
1419 Scan Fotocopy KTP
1420 materai 6000
1421 2 (dua) lembar foto terakhir Pemohon (Pemilik/Penanggung jawab) berukuran 4x6
1422 fotokopi KTP untuk perseorangan
1423 Scan Fotocopy KTP
1424 Scan Fotocopy NPWP
1425 Fotocopy Akte Pendirian dan Perubahan
1426 SK lama
1427 permohonan tanda daftar usaha pariwisata ( TDUP )
1428 Fotocopy Ijazah Terakhir
1429 Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Kepala Desa/Lurah diketahui Camat
1430 Fotocopy Surat Penugasan SIB / SIK
1431 FOTO COPY SIP YANG LAMA BILA YANG BERSANGKUTAN SUDAH MEMPUNYAI
1432 Scan Fotocopy NPWP
1433 Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter
1434 REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
1435 Surat Keterangan dari UPTD Puskesmas Kecamatan Setempat
1436 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari Badan Pengendalian Lingkungan Hidup
1437 Surat Rekomndasi dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan praktek
1438 Scan Identitas Pemohon (KTP Pemohon, KTP Yang Dikuasakan)
1439 Foto Reklame
1440 Scan Gambar Reklame
1441 Fotocopy Izin Penyelenggaraan Reklame tahun lalu dan/atau Fotocopy Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) dan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) tahun lalu
1442 Gambar konstruksi billboard ikecualikan untuk jenis reklame kain, suara, selebaran, slide, udara, peragaan, an kendaraan / berjalan
1443 Scan Surat Rekomendasi DPUPRP
1444 Rekomendasi Perhubungan
1445 Scan Persetujuan tetangga/ warga sekitar
1446 KTP Tetangga/ Warga sekitar
1447 Bukti Pembayaran Retribusi
1448 Surat Permohonan IMB
1449 Foto copy perjanjian/persetujuan tertulis antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan gedung, dalam hal bangunan yang didirikan tidak berada di atas tanah pemilik bangunan gedung
1450 Scan Foto Copy Ijazah yang di Legalisir
1451 Scan STRTGM
1452 Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah
1453 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4X6 cm (3 lmbr)
1454 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang Menyatakan Masih Bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan
1455 Surat Rekomendasi Assosiasi/Organisasi profesi (bila ada)
1456 REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
1457 FOTO COPY KARTU PESERTA BPJS
1458 Map Snelhelter plastik warna kuning
1459 Scan Ijazah Radiografer
1460 Scan Surat Tanda Registrasi Radiografer (STRR)
1461 Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah
1462 Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Tempat Praktik
1463 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4X6 cm (3 lmbr)
1464 Scan KTP (yang tidak berdomisili di Ciamis, harus melampirkan surat keterangan tidak bekerja di daerah asal Domisili asal DinKes setempat)
1465 Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PARI)
1466 REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
1467 FOTO COPY KARTU PESERTA BPJS
1468 Scan Foto Copy Ijazah yang di Legalisir
1469 Scan STRRO atau STRO
1470 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Ijin Praktik
1471 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 cm Berlatar Belakang Merah (3 Lembar)
1472 Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan
1473 Scan KTP (yang tidak berdomisili di Ciamis, harus melampirkan surat keterangan tidak bekerja di daerah asal Domisili asal DinKes setempat)
1474 Surat Rekomendasi Assosiasi/Organisasi profesi (bila ada)
1475 REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
1476 FOTO COPY KARTU PESERTA BPJS
1477 Scan Foto Copy Ijazah yang di Legalisir
1478 Scan Foto copy STR Rekam Medis yang dilegalisir
1479 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Ijin Praktik
1480 Scan Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan
1481 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 cm Berlatar Belakang Merah (3 Lembar)
1482 Surat Rekomendasi Assosiasi/Organisasi profesi (bila ada)
1483 Scan Fotocopy KTP
1484 FOTO COPY KARTU PESERTA BPJS
1485 Scan Foto Copy Ijazah yang di Legalisir
1486 Scan STR-ATLM atau STR-ATLM Sementara Bagi Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing
1487 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Ijin Praktik
1488 Scan Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan
1489 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 cm Berlatar Belakang Merah (3 Lembar)
1490 Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PATELKI)
1491 Scan KTP (yang tidak berdomisili di Ciamis, harus melampirkan surat keterangan tidak bekerja di daerah asal domisili dari Dinas Kesehatan setempat)
1492 Scan SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua)
1493 FOTO COPY KARTU PESERTA BPJS
1494 Fotocopy Ijazah Terakhir
1495 Scan STRTTK
1496 Scan Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan Tempat Pemohon Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian
1497 Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI)
1498 REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
1499 Scan Surat Persetujuan dari Atasan Langsung
1500 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4X6 cm (3 lmbr)
1501 Scan KTP (yang tidak berdomisili di Ciamis, harus melampirkan surat keterangan tidak bekerja di daerah asal domisili dari Dinas Kesehatan setempat)
1502 Scan SIPTTK sebelumnya bagi yang akan praktik ke 2 dan 3
1503 FOTO COPY KARTU PESERTA BPJS
1504 Scan KTP Yang Masih Berlaku
1505 Denah bangunan / ruangan
1506 Surat Pernyataan Bermaterai dan ditandatangi oleh Pemohon
1507 Surat Permohonan Sertifikat Laik Hygine Sanitasi DAM (Depot Air Minum)
1508 Pas Photo Berwarna 4x6 Berlatar Biru (3 Lembar)
1509 Scan Surat Rekomendasi dari Asosiasi Depot Air Minum (Bila Ada)
1510 REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
1511 Scan Nomor Induk Berusaha (NIB)
1512 Scan Sertifikat/ Piagam Kursus Hygine Depot Air Minum bagi Pemilik/ Penjamah
1513 Scan Alur Proses/ Pembuatan Air Minum
1514 Surat Permohonan IMB
1515 Scan Nomor Induk Berusaha (NIB)
1516 Pengesahan Dokumen AMDAL/UKL/UPL/SPPL (untuk usaha tertentu)
1517 Fotocopy NPWP
1518 SK Ijin
1519 Rekomendasi Dinas Terkait Lainnya
1520 Scan Fotocopy KTP
1521 Rekom IUI
1522 Scan Akte Notaris Yayasan/ Badan Usaha Klinik Rawat Jalan
1523 Pernyataan dari Dokter/ Dokter Gigi sebagai Penanggung Jawab Pelaksana Pelayanan dan Lampiran SIP
1524 Pernyataan dari Dokter/ Dokter Gigi Pelaksana Pelayanan dan Lampiran SIP
1525 Scan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) Bagi Tenaga Pelayanan Kefarmasian
1526 Laporan sebagai Pelaksana Pelayanan Laboratorium
1527 Daftar Ketenagakerjaan yang meliputi Dokter, Perawat, Tenaga Kesehatan lain dan Tenaga non Kesehatan
1528 Pas Photo Penanggung Jawab dan Pelaksana Harian Ukuran 4x6 (2 lmbr)
1529 Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon
1530 Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Lingkungan Tetangga dimana Klinik Berada
1531 Daftar Sarana Perlengkapan Peralatan Medik
1532 Daftar Sarana Perlengkapan Non Medik
1533 Daftar Obat-obatan yang dipergunakan
1534 Keterangan Bangunan dan Denah
1535 Denah Bangunan yang Menggambarkan Lokasi Klinik terhadap Sarana Kesehatan Terdekat
1536 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT)
1537 Scan Izin Gangguan (HO)
1538 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari Badan Pengendalian Lingkungan Hidup
1539 Profil Klinik yang akan didirikan Meliputi Struktur Organisasi Kepengurusan, Tenaga Kesehatan, Sarana Prasaranadan Peralatan Serta Pelayanan yang diberikan.
1540 Pernyataan Bersedia Membina Dua Posyandu dan UKS SD.
1541 Pernyataan Kesediaan Melaporkan Hasil Pelayanan kepada Kepala Puskesmas Setempat
1542 Pernyataan Kesediaan Melaporkan Pencatatan Penyakit Tertentu ke Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis cq Bidang Pelayanan Kesehatan seksi/ Akreditasi Registrasi Kesehatan dan Kefarmasian
1543 Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat
1544 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT)
1545 Daftar Ketenagakerjaan
1546 Dokter Penanggung jawab Melampirkan Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Atasan Langsung Tempat Bekerja ( bagi PNS, TNI/POLRI atau SK Pensiun)
1547 Pas Photo 4x6 sebanyak 3 Lembar (Untuk Dokter Penanggung Jawab)
1548 Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Pelayanan (bagi Pelaksana Pembantu Harian)
1549 Daftar Sarana Alat-alat Laboratorium
1550 Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Pemantapan Mutu
1551 Peta Lokasi, Denah Situasi, dan Denah Bangunan
1552 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari Badan Pengendalian Lingkungan Hidup
1553 Scan Surat Permohonan Izin Pengobatan Tradisonal
1554 Scan KTP Pemohon/ Paspor untuk KTA
1555 Surat Keterangan Kepala Desa/Kelurahan melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
1556 Denah Ruangan dan Peta Lokasi
1557 Scan Surat Rekomendasi dari Asosiasi/ Organisasi Profesi dibidang Pengobatan Tradisional yang Bersangkutan
1558 Scan Sertifikat/ Ijazah Pengobatan Tradisional
1559 Surat Pengantar/Keterangan dari Puskesmas UPTD Kecamatan
1560 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4X6 cm (3 lmbr)
1561 REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
1562 Biodata Pengobat Tradisonal
1563 Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
1564 Scan Ijazah Terakhir
1565 Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon
1566 Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai Tempat Praktiknya.
1567 Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat Praktik
1568 Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
1569 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4X6 cm (3 lmbr)
1570 FOTO COPY KARTU PESERTA BPJS
1571 Scan Kartu Peserta BPJS
1572 Scan Izin Mendirikan Bangunan bagi Praktik Mandiri Dokter
1573 Scan SIP sebelumnya bagi Pemohon Izin Praktik yang ke-2 dan ke-3
1574 Scan Hasil Laboratorium Air Minum
1575 Scan Kartu Peserta BPJS
1576 Scan NPWP (SIPP II)
1577 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 cm Berlatar Belakang Merah (3 Lembar)
1578 Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Tempat Praktik
1579 Scan Surat Rekomendasi dari Asosiasi Profesi
1580 Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
1581 Surat Rekomendasi Assosiasi/Organisasi profesi (bila ada)
1582 Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
1583 Scan Ijazah Terakhir
1584 Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon
1585 Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai Tempat Praktiknya.
1586 Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat Praktik
1587 Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
1588 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4X6 cm (3 lmbr)
1589 Scan Kartu Peserta BPJS
1590 Scan Izin Mendirikan Bangunan bagi Praktik Mandiri Dokter
1591 Scan SIP sebelumnya bagi Pemohon Izin Praktik yang ke-2 dan ke-3
1592 Scan Fotocopy Akta Notaris
1593 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / PemeriksaanLapangan
1594 Scan NPWP & PKP
1595 fotokopi KTP untuk perseorangan
1596 Fotokopi NPWP bagi Perusahaan yang berbadan hukum/perorangan
1597 Scan Fotocopy NPWP
1598 Scan NPWP (SIPP II)
1599 Scan Fotocopy KTP
1600 Fotocopy NPWP
1601 Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
1602 Daftar Ketenagaan
1603 Scan Perjanjian Sewa Tanah
1604 Surat perjanjian pemakaian atau penguasaan gudang bagi perusahaan / pengusaha yang menyewa / memanfaatkan gedung pihak lain
1605 Fotokopi NPWP bagi Perusahaan yang berbadan hukum/perorangan
1606 Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur)
1607 Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Kepala Desa/Lurah diketahui Camat
1608 IZIN SATUAN PROGRAM
1609 Scan Identitas Pemohon (KTP Pemohon, KTP Yang Dikuasakan)
1610 Scan Surat Kuasa
1611 Scan Company Profile (Akta Perusahaan, SIUP, TDP, NIB)
1612 Scan Proposal Kegiatan yang akan dilaksanakan
1613 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1614 Scan (IMB
1615 Gambar situasi lokasi yang dimohon;
1616 Surat Rekomendasi SKPD terkait.
1617 Berita acara telah disetujui selesainya pelaksanaan bangunan dan sesuai IMB.
1618 Denah Lokasi
1619 Fotokopi Izin Lokasi
1620 Fotokopi Izin Lokasi
1621 Fotokopi Izin Lokasi
1622 Fotokopi Izin Lokasi
1623 Fotokopi Izin Lokasi
1624 Fotokopi Izin Lokasi
1625 Fotokopi Izin Lokasi
1626 Fotokopi Izin Lokasi
1627 REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
1628 Scan Nomor Induk Berusaha (NIB)
1629 Akte Pendirian Perusahaan Optikal yang disahkan oleh Notaris untuk Penyelenggaraan yang Bukan Perorangan
1630 Surat Kesediaan R.O untuk menjadi Penanggung Jawab Teknis maupun Pelaksana Langsung.
1631 Scan KTP milik R.O
1632 Pas Photo 4x6 3 lembar (untuk R.O)
1633 Surat Pernyataan Kesediaan Dokter Ahli Mata untuk Menjadi Pengawas Optikal
1634 Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 (3 lembar)
1635 Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 (3 lembar)
1636 Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 (3 lembar)
1637 Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 (3 lembar)
1638 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1639 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1640 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1641 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1642 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1643 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1644 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1645 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1646 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1647 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1648 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1649 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1650 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1651 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1652 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1653 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1654 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1655 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1656 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1657 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1658 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1659 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1660 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1661 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1662 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1663 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1664 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1665 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1666 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1667 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1668 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.10.000,-;
1669 Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam pada KSP/USP yang dikelola koperasi secara khusus dan terpisah dari pembukuan koperasinya;
1670 Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam pada KSP/USP/USPPS yang dikelola koperasi secara khusus dan terpisah dari pembukuan koperasinya;
1671 Akta Kepemilikan Tanah;
1672 Akta Kepemilikan Tanah;
1673 Akta Kepemilikan Tanah;
1674 Akta Kepemilikan Tanah;
1675 akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
1676 Akta Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola dengan Pemilik Sarana Apotek;
1677 Akta Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola dengan Pemilik Sarana Apotek;
1678 Akte cabang/Surat penunjukan cabang.
1679 Akte cabang/Surat penunjukan cabang;
1680 Akte cabang/Surat penunjukan cabang;
1681 Akte Pendirian Perusahaan (bila berbadan usaha);
1682 Asli SIUJK lama (untuk perpanjangan).
1683 Bagan struktur organisasi dan personil;
1684 Bagi KSPPS USPPS wajib memiliki Dewan Pengawasan Syari’ah yang telah bersertifikat pendidikan dan pelatihan Dewan Syari’ah dari Dewan Syari’ah Nasional Majelis Ulama Indonesia;
1685 Bagi KSPPS USPPS wajib memiliki Dewan Pengawasan Syari’ah yang telah bersertifikat pendidikan dan pelatihan Dewan Syari’ah dari Dewan Syari’ah Nasional Majelis Ulama Indonesia;
1686 Bagi KSPPS USPPS wajib memiliki Dewan Pengawasan Syari’ah yang telah bersertifikat pendidikan dan pelatihan Dewan Syari’ah dari Dewan Syari’ah Nasional Majelis Ulama Indonesia;
1687 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMEN-KUMHAM;
1688 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMEN-KUMHAM;
1689 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMEN-KUMHAM;
1690 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), Bila Berbadan Hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMEN-KUMHAM;
1691 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM;
1692 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM;
1693 Bentuk Perusahaan (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM;
1694 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1695 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1696 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1697 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1698 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1699 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1700 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1701 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1702 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1703 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1704 Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala Desa/Lurah dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan;
1705 Biodata Tukang Gigi;
1706 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah.
1707 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah.
1708 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah.
1709 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah;
1710 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah;
1711 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah;
1712 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah;
1713 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah;
1714 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah;
1715 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah;
1716 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah;
1717 Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah;
1718 Bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas nama Koperasi pada Bank Syari’ah;
1719 Bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas nama Koperasi pada Bank Umum;
1720 Bukti setoran modal yang ditetapkan Koperasi berupa rekening tabungan atas nama koperasi pada Bank Syari’ah untuk USPPS;
1721 Bukti setoran modal yang ditetapkan Koperasi pada USP berupa rekening tabungan atas nama koperasi pada Bank Umum;
1722 Bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang masih berlaku.
1723 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ).
1724 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ).
1725 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ).
1726 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1727 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1728 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1729 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1730 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan)
1731 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan).
1732 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan).
1733 Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan).
1734 Daftar alat dan sarana kedokteran yang digunakan
1735 Daftar Alat Kesehatan disertai Scan Surat Izin Edar Alat Kesehatan;
1736 Daftar Bahan Obat Yang Digunakan;
1737 Daftar Jenis Pelayanan
1738 Daftar riwayat hidup penanggung jawab LPKS/KPKP yang tercantum dalam akta yang dilengkapi dengan identitas diri (KTP) dan fasfoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
1739 Daftar Sarana dan Alat-alat Apotek
1740 Daftar Sarana dan Alat-alat Apotek;
1741 Data inventaris sarana prasarana sekolah;
1742 Data inventaris sarana prasarana sekolah;
1743 Data inventaris sarana prasarana sekolah;
1744 Data inventaris sarana prasarana sekolah;
1745 Data Kelengkapan Puskesmas;
1746 Data mengenai sumber dana dan perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TK/TKLB paling sedikit 1 (satu) tahun pelajaran;
1747 Data mengenai sumber dana untuk pembiayaan kegiatan di PKBM;
1748 Data mengenai sumber dana untuk pembiayaan kegiatan di PKBM;
1749 Data pegawai dengan melampirkan ijazah;
1750 Data pegawai dengan melampirkan ijazah;
1751 Data pegawai dengan melampirkan ijazah;
1752 Data pegawai dengan melampirkan ijazah;
1753 Data peserta didik mencakup nama dan alamat lengkap serta tanggal lahir;
1754 Data peserta didik mencakup nama dan alamat lengkap serta tanggal lahir;
1755 Data peserta didik mencakup nama dan alamat lengkap serta tanggal lahir;
1756 Data peserta didik mencakup nama dan alamat lengkap serta tanggal lahir;
1757 Data peserta didik/warga belajar;
1758 Data peserta didik/warga belajar;
1759 Data ruang kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah dan sarana Prasarana;
1760 Data ruang kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah dan sarana Prasarana;
1761 Data ruang kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah dan sarana Prasarana;
1762 Data ruang kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah dan sarana Prasarana;
1763 Data Sarana dan Prasarana Lembaga;
1764 Data Sarana dan Prasarana Lembaga;
1765 Data Sarana dan Prasarana Satuan Pendidikan;
1766 Denah Gambar dan Situasi Bangunan;
1767 Denah Sekolah;
1768 Denah Sekolah;
1769 Denah Sekolah;
1770 Denah Sekolah;
1771 Dokumen Lingkungan Hidup;
1772 Dokumen Lingkungan;
1773 Dokumen Pengelolan dan Pemantauan Lingkungan;
1774 Fakta Integritas bermaterai Rp.10.000,-;
1775 Fakta Integritas bermaterai Rp.10.000,-;
1776 Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa);
1777 Foto copy akta notaris Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk CV, PT dan Fa);
1778 Foto copy Akta Pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/Akta Pendirian pusat untuk cabang);
1779 Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang).
1780 Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang).
1781 Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang);
1782 Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang);
1783 Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang);
1784 Foto Copy Akte Pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari Kemenkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/akta Pendirian Pusat untuk Cabang);
1785 Foto Copy Dokumen Lingkungan (DPL, DPLH, UKL/UPL, DELH atau AMDAL);
1786 Foto copy dokumen UKL-UPL atau AMDAL (bila diperlukan);
1787 Foto copy Izin Lokasi/ IPPT
1788 Foto copy Izin Lokasi/ IPPT;
1789 Foto copy Izin Lokasi/ IPPT;
1790 Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan);
1791 Foto Copy Izin Membuat dan Membongkar Bangunan (IMB)
1792 Foto copy kwitansi pembelian peralatan
1793 Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
1794 Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
1795 Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM;
1796 Foto copy SBU;
1797 Foto copy Sertifikat pelatihan/kompetensi yang dimiliki (untuk praktek mandiri);
1798 Foto copy Sertifikat pelatihan/kompetensi yang dimiliki (untuk praktek mandiri);
1799 Foto copy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI / APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;
1800 Foto copy Surat Persetujuan Presiden bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMA atau Surat Persetujuan Menteri Negara Investasi /Ketua BKPM bagi pemohon yang menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Per
1801 Foto Direktur ukuran 4x6 tiga lembar.
1802 Fotocopy Akta Notaris dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan atau badan lain sejenis;
1803 Fotocopy Akta Notaris Yayasan dan bukti registrasi dari Kemneterian Hukum dan HAM;
1804 Fotocopy Akta Notaris Yayasan dan bukti registrasi dari Kemneterian Hukum dan HAM;
1805 Fotocopy Akta Notaris Yayasan dan bukti registrasi dari Kemneterian Hukum dan HAM;
1806 Fotocopy Akta Notaris Yayasan dan bukti registrasi dari Kemneterian Hukum dan HAM;
1807 Fotocopy Akta Notaris;
1808 Fotocopy Akta Notaris;
1809 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi Lembaga yang berbadan hukum beserta pengesahannya dari KEMENKUMHAM;
1810 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi Lembaga yang berbadan hukum beserta pengesahannya dari KEMENKUMHAM;
1811 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi Lembaga yang berbadan hukum beserta pengesahannya dari KEMENKUMHAM;
1812 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Hukum beserta pengesahannya;
1813 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Hukum beserta pengesahannya;
1814 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Hukum beserta pengesahannya;
1815 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Hukum beserta pengesahannya;
1816 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk perusahaan bukan perorangan);
1817 Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum);
1818 Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum);
1819 Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum);
1820 Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum);
1821 Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum);
1822 Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum);
1823 Fotocopy Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum);
1824 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1825 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1826 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1827 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1828 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1829 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1830 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1831 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1832 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1833 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1834 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1835 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1836 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1837 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1838 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1839 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1840 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1841 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1842 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1843 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1844 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1845 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1846 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1847 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1848 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1849 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1850 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1851 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1852 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1853 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1854 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1855 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1856 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1857 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1858 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1859 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1860 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1861 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1862 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1863 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1864 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1865 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1866 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1867 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1868 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
1869 Fotocopy dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui Online Single Submission (OSS);
1870 Fotocopy e-KTP;
1871 Fotocopy IPPT/ Izin Lokasi;
1872 Fotocopy IUI/TDI (jika ada);
1873 Fotocopy Izin Lokasi/ IPPT;
1874 Fotocopy Izin Lokasi/ IPPT;
1875 Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal;
1876 Fotocopy Kartu Mahasiswa;
1877 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1878 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1879 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1880 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1881 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1882 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1883 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1884 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1885 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1886 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1887 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1888 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1889 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1890 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1891 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1892 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1893 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1894 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1895 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1896 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1897 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1898 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1899 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1900 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1901 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1902 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1903 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1904 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1905 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1906 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1907 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1908 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1909 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1910 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1911 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1912 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1913 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1914 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1915 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1916 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1917 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1918 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1919 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1920 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1921 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1922 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1923 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1924 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1925 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1926 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1927 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1928 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1929 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1930 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusan-nya dikuasakan;
1931 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1932 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1933 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1934 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1935 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1936 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1937 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1938 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1939 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1940 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1941 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1942 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1943 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1944 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1945 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1946 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1947 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1948 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1949 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1950 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1951 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1952 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1953 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1954 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1955 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1956 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1957 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1958 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1959 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1960 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1961 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1962 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1963 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1964 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1965 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1966 Fotocopy KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1967 Fotocopy KTP pemohon;
1968 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1969 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1970 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1971 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1972 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1973 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1974 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1975 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1976 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1977 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1978 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1979 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1980 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1981 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1982 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1983 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1984 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1985 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1986 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1987 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1988 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1989 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1990 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1991 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1992 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1993 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1994 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1995 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1996 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1997 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1998 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
1999 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2000 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2001 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2002 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2003 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga / Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2004 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya di-kuasakan;
2005 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2006 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2007 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2008 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2009 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2010 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2011 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2012 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2013 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2014 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2015 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2016 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2017 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2018 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2019 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2020 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2021 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2022 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2023 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2024 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2025 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2026 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2027 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2028 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2029 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2030 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2031 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2032 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2033 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2034 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2035 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2036 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2037 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2038 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2039 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2040 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Bukti diri lain pemohon/penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2041 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
2042 Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir lahan yang dimohon;
2043 Fotocopy Perjanjian Pemakaian/ Penguasaan Gudang bagi Penyewa Gudang;
2044 Fotocopy Proposal Penelitioan.Proposal Pendahuluan.
2045 Fotocopy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
2046 Fotocopy UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
2047 Fotocopy UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan);
2048 Fotocopy UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan);
2049 Fotocopy UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan);
2050 Fotokopi akta dan keputusan pengesahan pendirian dan atau perubahan sebagai badan hukum yang disahkan oleh instansi yang berwenang;
2051 Fotokopi akta pendirian dan/atau akta perubahan badan hukum dalam bentuk Perseroan Terbatas yang memuat kegiatan Jasa Penempatan Tenaga Kerja dan telah mendapat pengesahan dari instansi yang berwenang
2052 Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
2053 Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
2054 Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
2055 Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
2056 Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
2057 Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
2058 Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
2059 Fotokopi Data Direksi dan Dewan Komisaris (jika perusahaan berbadan hukum).
2060 Fotokopi dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
2061 Fotokopi dokumen Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Online Single Submission (OSS);
2062 Fotokopi Ijasah seluruh tenaga
2063 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2064 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2065 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2066 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2067 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2068 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2069 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2070 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2071 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2072 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
2073 Fotokopi KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2074 Fotokopi KTP / Kartu Keluarga/ Bukti diri lain pemohon / penanggung jawab dan NPWP dengan melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.10.000,- bagi permohonan yang pengurusannya dikuasakan;
2075 Fotokopi NPWP Perusahaan.
2076 Fotokopi NPWP Perusahaan.
2077 Fotokopi NPWP Perusahaan.
2078 Fotokopi NPWP Perusahaan.
2079 Fotokopi NPWP Perusahaan.
2080 Fotokopi NPWP Perusahaan.
2081 Fotokopi NPWP Perusahaan.
2082 Fotokopi NPWP Perusahaan.
2083 Fotokopi NPWP Perusahaan.
2084 Fotokopi NPWP Perusahaan;
2085 Fotokopi NPWP Perusahaan;
2086 Fotokopi NPWP Perusahaan;
2087 Fotokopi sertifikat hak kepemilikan tanah berikut bangunan kantor atau perjanjian kontrak/sewa paling sedikit 5 (lima) tahun yang dikuatkan dengan akta notaris;
2088 Fotokopi SKTK/NKTT, Ijazah dan KTP (untuk tenaga teknis);
2089 Fotokopi Surat Izin Praktek dan Surat Izin Kerja dari semua tenaga kerja;
2090 Fotokopi tanda bukti kepemilikan atau sewa atas sarana dan prasarana kantor dan tempat pelatihan sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun;
2091 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
2092 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
2093 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
2094 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
2095 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).
2096 Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan);
2097 Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ;
2098 Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ;
2099 Fotokopi UKL, UPL atau SPPL ;
2100 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
2101 Gambar denah bangunan beserta ukurannya.
2102 Gambar denah bangunan beserta ukurannya;
2103 Gambar denah bangunan beserta ukurannya;
2104 Gambar denah bangunan perusahaan;
2105 Gambar denah bangunan perusahaan;
2106 Gambar denah bangunan perusahaan;
2107 Gambar denah bangunan perusahaan;
2108 Gambar denah bangunan perusahaan;
2109 Gambar denah gudang beserta ukurannya;
2110 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
2111 Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
2112 Hasil Studi Kelayakan;
2113 Izin Usaha Budidaya Tanaman Perkebunan :
2114 Izin Usaha Industri Pengolahan Hasil Perkebunan :
2115 Izin Usaha Keterpaduan antara Proses Produksi Tanaman Pangan dan Penanganan Pascapanen:
2116 Izin Usaha Penanganan Pascapanen Tanaman Pangan :
2117 Izin Usaha Perbenihan Tanaman :
2118 Izin Usaha Perkebunan yang Terintegrasi antara Budidaya dengan Industri Pengolahan Hasil Perkebunan :
2119 Izin Usaha Produksi Benih Tanaman Perkebunan:
2120 Izin Usaha Proses Produksi Tanaman Pangan :
2121 Izin Usaha Tanaman Pangan :
2122 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
2123 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
2124 Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan serta bahan bakar yang digunakan;
2125 Kartu Idenitas (E-KTP) Pemohon/ Penanggungjawab yang Masih Berlaku;
2126 Kartu Identitas (E-KTP) Pemohon / Penanggung jawab yang masih Berlaku;
2127 Kepala Cabang Pembantu wajib memiliki sertifikat kompetensi;
2128 Kepala Cabang wajib memiliki sertifikat kompetensi;
2129 Kepala Kas wajib memiliki sertifikat kompetensi;
2130 Keterangan dari pemohon berupa pendirian, perluasan atau perpindahan hak;
2131 Keterangan dari pemohon berupa pendirian, perluasan, perpindahan hak atau daftar ulang (Herregistrasi);
2132 Keterangan Domisili Perusahaan dari Desa/Lurah dan Camat;
2133 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
2134 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
2135 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
2136 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
2137 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
2138 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
2139 Keterangan Domisili Perusahaan dari Lurah dan Camat;
2140 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) dan kelengkapannya;
2141 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) dan kelengkapannya;
2142 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) dan kelengkapannya;
2143 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) dan kelengkapannya;
2144 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP);
2145 Legalitas lokasi : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah/perjanjian sewa menyewa/perjanjian pinjam pakai;
2146 Legalitas lokasi proyek : foto copy IMB/sartifikat hak atas tanah / perjanjian sewa menyewa/ perjanjian pinjam pakai;
2147 Masing-masing Tenaga Kesehatan melengkapi: SIP Yang Masih Berlaku Di Fasilitas Kesehatan Tersebut, Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Tenaga Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tersebut;
2148 Melampirkan Profil Company (Badan Hukum atau Perseorangan), bila berbadan hukum harus melampirkan Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahan Badan Hukum dari KEMENKUMHAM
2149 Memiliki daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan kantor cabang;
2150 Memiliki daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan kantor cabang;
2151 Memiliki daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan kantor kas;
2152 Memiliki Dewan Pengawas Syari’ah (DPS) dengan rekomendasi Dewan Syari’ah Nasional Majelis Ulama Indonesia (MUI), MUI Provinsi, Kabupaten/Kota, memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari Dew
2153 Memiliki Dewan Pengawas Syari’ah (DPS) dengan rekomendasi Dewan Syari’ah Nasional Majelis Ulama Indonesia (MUI), MUI Provinsi, Kabupaten/Kota;
2154 Memiliki Izin operasional kantor cabang dan telah melaksanakan kegiatan simpan pinjam paling sedikit 6 (enam) bulan;
2155 Memiliki Izin operasional kantor kas dan telah melaksanakan kegiatan simpan pinjam paling sedikit 6 (enam) bulan;
2156 Memiliki Izin usaha dan telah melaksanakan kegiatan simpan pinjam paling sedikit 2 (dua) tahun;
2157 Memiliki kantor dan sarana kerja;
2158 Memiliki kantor dan sarana kerja;
2159 Memiliki laporan keuangan koperasi yang bersangkutan dalam 1 (satu) tahun terakhir;
2160 Memiliki laporan keuangan koperasi yang bersangkutan dalam 1 (satu) tahun terakhir;
2161 Memiliki laporan keuangan koperasi yang bersangkutan dalam 2 (dua) tahun terakhir;
2162 Memiliki modal kerja minimal sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juita rupiah);
2163 Memiliki modal kerja minimal sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juita rupiah);
2164 Memiliki modal kerja minimal sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juita rupiah);
2165 Memiliki rencana kerja kantor cabang paling sedikit 1 (satu) tahun;
2166 Memiliki rencana kerja kantor cabang paling sedikit 1 (satu) tahun;
2167 Memiliki rencana kerja kantor cabang paling sedikit 1 (satu) tahun;
2168 Memiliki surat domisili perusahaan;
2169 Mempunyai Akta Notaris/Akta Pendirian/ Anggaran Dasar disertai Anggaran Rumah Tangga yang memuat antara lain :
2170 Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di daerah yang akan dibuka jaringan pelayanannya;
2171 Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di daerah yang akan dibuka jaringan pelayanannya;
2172 Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di daerah yang akan dibuka jaringan pelayanannya;
2173 Mempunyai kepanitiaan yang meliputi :
2174 Mempunyai predikat kesehatan paling rendah cukup sehat pada satu tahun terakhir;
2175 Mempunyai predikat kesehatan paling rendah cukup sehat pada satu tahun terakhir;;
2176 Mempunyai predikat kesehatan paling rendah cukup sehat pada satu tahun terakhir;;
2177 Mempunyai Tenaga Pengobat Tradisional Yang Memiliki STPT / SIPT Lebih Dari 2 Orang;
2178 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2179 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2180 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2181 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2182 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2183 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2184 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2185 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2186 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2187 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2188 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2189 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2190 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2191 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2192 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2193 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2194 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2195 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2196 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2197 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2198 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2199 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2200 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2201 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2202 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2203 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2204 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2205 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2206 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2207 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2208 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2209 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2210 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2211 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2212 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2213 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2214 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2215 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2216 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2217 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2218 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2219 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2220 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2221 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2222 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2223 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2224 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2225 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2226 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2227 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2228 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2229 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2230 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2231 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2232 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2233 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2234 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2235 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2236 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2237 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2238 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2239 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2240 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2241 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2242 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2243 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2244 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2245 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2246 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2247 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2248 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2249 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2250 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2251 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2252 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2253 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2254 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2255 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2256 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2257 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2258 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2259 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2260 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2261 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2262 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2263 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2264 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2265 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2266 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2267 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2268 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2269 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2270 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2271 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2272 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2273 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2274 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2275 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2276 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2277 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2278 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2279 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2280 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2281 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2282 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2283 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2284 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2285 Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 10.000,-;
2286 Mengisi formulir permohonan;
2287 Mengisi Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah (SPORD);
2288 Mengisi Surat Pengantar dari Kampus yang ditujukan ke Kepala Dinas PMPTSP Kab. Ciamis;
2289 Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon pengelola;
2290 Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon pengelola;
2291 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2292 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2293 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2294 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2295 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2296 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2297 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2298 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2299 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2300 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2301 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2302 Nomor Induk Berusaha (NIB);
2303 Nomor Induk Berusaha;
2304 Papan Nama Perusahaan (dilampirkan berupa foto);
2305 Papan Nama Perusahaan (dilampirkan berupa foto);
2306 Pas Photo Apoteker 4x6 (2 lembar), 3x4 (1 lembar);
2307 Pas Photo Apoteker 4x6 (2 lembar), 3x4 (1 lembar)
2308 Pas Photo Berwarna 4x6 (3 lembar)
2309 Pas Photo Berwarna 4x6 dengan Latar Biru sebanyak 4 (empat) Lembar;
2310 Pas Photo Berwarna 4x6 dengan Latar Biru sebanyak 4 (empat) Lembar;
2311 Pas Photo Berwarna 4x6 dengan Latar Biru sebanyak 4 (empat) Lembar;
2312 Pas Photo Berwarna Terbaru
2313 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4x6;
2314 Pas Photo Terbaru Berwarna 4x6 (3 Lembar);
2315 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
2316 Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi yang layak dan/atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah;
2317 Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi) ;
2318 Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi) ;
2319 Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi);
2320 Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan (garasi);
2321 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan bermaterai Rp.10.000,-.
2322 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2323 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2324 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2325 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2326 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2327 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2328 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2329 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2330 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2331 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2332 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2333 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2334 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2335 Pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi/ mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2336 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW)
2337 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
2338 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
2339 Pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan (diketahui RT dan RW);
2340 Persetujuan/pengesahan AMDAL atau UKL-UPL dan SPPL;
2341 Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi;
2342 Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi;
2343 Photo copy Surat Izin Mendirikan Bangunan yang sesuai dengan peruntukannya, berikut gambar denah dan situasi;
2344 Profil LPKS/LPKP yang tercantum dalam akta yang sekurang-kurangnya memuat :
2345 Profil Puskesmas;
2346 Profil UTD meliputi Visi dan Misi, Struktur Organisasi,Lingkup Kegiatan, Rencana Strategi.
2347 Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
2348 Rekomendasi Dari Asosiasi Sejenis Dibidang Penyehat Tradisional;
2349 Rencana induk pengembangan sekolah;
2350 Rencana induk pengembangan sekolah;
2351 Rencana induk pengembangan sekolah;
2352 Rencana induk pengembangan sekolah;
2353 Rencana kegiatan pembelajaran (Program Kerja PKBM);
2354 Rencana kegiatan pembelajaran (Program Kerja PKBM);
2355 Rencana kerja LPTKS paling singkat 1 (satu) tahun ke depan;
2356 Rencana Kerja selama 3 (tiga) tahun mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha serta rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia;
2357 Rencana Kerja selama 3 (tiga) tahun mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha serta rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia;
2358 Rencana pencapaian standar penyelenggaraan TK/TKLB paling lama 3 (tiga) tahun;
2359 Rencana pentahapan pelaksanaan pengembang-an selama 5 (lima) tahun;
2360 Salinan Dokumen Lingkungan (DPL, DPLH, UKL/UPL, DELH atau AMDAL);
2361 Salinan Rekomendasi UKL/UPL;
2362 Salinan/Foto kopi Surat Izin Kerja/SIP penanggung jawab
2363 Salinan/Foto kopi Surat Izin Kerja/SIP penanggung jawab
2364 Sasaran usia peserta didik
2365 Scan KTP.
2366 Scan Akta Pendirian Badan Hukum Dan SKT Kemenkumham Beserta Perubahannya (Apabila ada perubahan) bagi pemohon Badan Hukum
2367 Scan Akta Pendirian Badan Hukum/ Badan Usaha;
2368 Scan Akta Pendirian/ Perubahan (Jika Berbadan Hukum)
2369 Scan Bukti kepemilikan /penguasaan hak atas tanah atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyeleng-garaan kegiatan.
2370 Scan Bukti Kepemilikan Tanah/ Bukti Sewa
2371 Scan Daftar Alat Kesehatan/ atau PKRT yang akan diproduksi beserta contoh produknya;
2372 Scan Denah Bangunan dan Foto ruang produksi;
2373 Scan Design Label Produk;
2374 Scan E-KTP Pemohon Yang Masih Berlaku.
2375 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2376 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2377 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2378 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2379 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2380 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2381 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2382 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2383 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2384 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2385 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2386 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2387 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2388 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2389 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2390 Scan e-KTP Pemohon yang Masih Berlaku;
2391 Scan E-KTP Penanggung Jawab/ Pemilik;
2392 Scan Foto Copy STR yang Masih Berlaku dan dilegalisir;
2393 Scan Ijasah Terakhir Asisten Apoteker dan STRTTK;
2394 Scan Ijasah Terakhir Asisten Apoteker dan STRTTK;
2395 Scan Ijasah Terakhir;
2396 Scan Ijasah Terakhir;
2397 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT).
2398 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT).
2399 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT).
2400 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT).
2401 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT);
2402 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT);
2403 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT);
2404 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT);
2405 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangungan (IMB), Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT);
2406 Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
2407 Scan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2408 Scan Izin Mendirikan Bangunan bagi;
2409 Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku;
2410 Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku;
2411 Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku;
2412 Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku;
2413 Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku;
2414 Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku;
2415 Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku;
2416 Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku;
2417 Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku;
2418 Scan Kartu Idenitas (e-KTP) Pemohon yang Masih Berlaku;
2419 Scan Keterangan Sehat dari Puskesmas (Jumlah Penjamah);
2420 Scan Keterangan Sehat dari Puskesmas (Jumlah Penjamah);
2421 Scan Keterangan Sehat dari Puskesmas (Jumlah Penjamah);
2422 Scan Label Pangan.
2423 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2424 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2425 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2426 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2427 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2428 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2429 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2430 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2431 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2432 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2433 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2434 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak;
2435 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak;
2436 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak;
2437 Scan Nomor Pokok Wajib Pajak;
2438 Scan NPWP Pemilik.
2439 Scan Photo Copy Ijazah yang diLegalisir;
2440 Scan Photo Copy Ijazah yang diLegalisir;
2441 Scan Photo Copy Ijazah yang diLegalisir;
2442 Scan Photo Copy Ijazah yang diLegalisir;
2443 Scan Sertifikat Kompetensi;
2444 Scan Sertifikat Tanah/ Bukti Kepemilikan Lainnya yang Sah atau Bukti Kontrak Perjanjian Sewa;
2445 Scan Sertifikat/ Piagam Kursus Pelatihan Keamanan Pangan;
2446 Scan SIP Dokter dan untuk Klinik Utama melampirkan SIP Dokter Gigi
2447 Scan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
2448 Scan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
2449 Scan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
2450 Scan Surat Izin Pemanfaatan Tanah (IPT);
2451 Scan Surat Izin Peralatan dari BAPETEN (Setiap Peralatan yang menggunakan radiasi pengion harus memilikI izin pemanfaataan alat dari BAPETEN);
2452 Scan Surat Izin Praktek (SIP) Sebelumnya Bagi Pemohon Izin Praktik Ke-2 dan Ke-3.
2453 Scan Surat Izin Praktik (Dokter Radiologi, Dokter Pelaksana Harian, Radiografer)
2454 Scan Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
2455 Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter/ Puskesmas.
2456 Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
2457 Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
2458 Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
2459 Scan Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas (Jumlah Pekerja);
2460 Scan Surat Penunjukan Dokter Penanggung Jawab UTD dilengkapi dengan E-KTP dan Sertifikat Pelatihan diBidang Transfusi Darah
2461 Scan Surat Penunjukkan Tenaga Sanitarian Penanggung Jawab Jasa Boga.
2462 Scan Surat Permohonan Izin Panti Sehat;
2463 Scan Surat Permohonan Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Teknik Biomedika;
2464 Scan Surat Permohonan Izin Unit Transfusi Darah
2465 Scan Surat Permohonan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga;
2466 Scan Surat Permohonan;
2467 Scan Surat Permohonan;
2468 Scan Surat Permohonan;
2469 Scan Surat Permohonan;
2470 Scan Surat Permohonan;
2471 Scan Surat Pernyataan ditandatangani diatas Materai;
2472 Scan Surat Pernyataan ditandatangani diatas Materai;
2473 Scan Surat Pernyataan ditandatangani diatas Materai;
2474 Scan Surat Pernyataan ditandatangani diatas Materai;
2475 Scan Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai cukup (untuk praktek mandiri);
2476 Scan Surat pernyataan memiliki tempat praktikk mandiri bermaterai cukup (untuk praktek mandiri);
2477 Scan Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan dibidang Obat;
2478 Scan Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan dibidang Obat;
2479 Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Dokter Radiologi, Dokter Pelaksana Harian, Radiografer)
2480 Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Sesuai Tempat Praktik;
2481 Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Sesuai Tempat Praktik;
2482 Scan Surat Rekomendasi dario Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis.
2483 Scan Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis;
2484 Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir;
2485 Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir;
2486 Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir;
2487 Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir;
2488 Scan Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Tradisional (STRTKT) yang Masih Berlaku;
2489 Scan Surat Tanda Registrasi yang diterbitkan dan dilegalisasi Asli oleh KKI;
2490 Scan Surat Tanda Registrasi yang diterbitkan dan dilegalisasi Asli oleh KKI;
2491 Scan Tanda Bukti Keanggotaan BPJS Kesehatan
2492 Scan Tanda Bukti Keanggotaan BPJS Kesehatan
2493 Sekurang-kurangnya telah berstatus terdaftar pada instansi sosial setempat;
2494 Sertifikat Tanah atau Bukti Lain yang Menunjukan Kepemilikan Tanah;
2495 Sertifikat Tanah/ Bukti Kepemilikan Tanah atas Nama Badan Hukum Pemilik Rumah Sakit;
2496 SIP perawat
2497 SIPA dan atau SIKTTK (minimal D3 Farmasi).
2498 SK Penetapan Kepala Sekolah oleh Yayasan;
2499 SK Penetapan Kepala Sekolah oleh Yayasan;
2500 SK Penetapan Kepala Sekolah oleh Yayasan;
2501 SK Penetapan Kepala Sekolah oleh Yayasan;
2502 SK Penetapan Komite Sekolah oleh Kepala Sekolah berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakat dengan melampirkan daftar hadir;
2503 SK Penetapan Komite Sekolah oleh Kepala Sekolah berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakat dengan melampirkan daftar hadir;
2504 SK Penetapan Komite Sekolah oleh Kepala Sekolah berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakat dengan melampirkan daftar hadir;
2505 SK Penetapan Komite Sekolah oleh Kepala Sekolah berdasarkan hasil musyawarah dengan masyarakat dengan melampirkan daftar hadir;
2506 Soft File Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha Dan UKL/UPL Atau SOPL 
2507 SOPL dari lingkungan Hidup;
2508 SOPL dari lingkungan Hidup;
2509 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
2510 Sosialisasi dan konsultasi pada masyarakat sekitar yang dibuktikan dengan foto dokumentasi, daftar hadir dan berita acara sosialisasi serta pernyataan tidak keberatan atau Persetujuan tetangga yang b
2511 Status Kepemilikan Tanah / Bangunan;
2512 Struktur Organisasi
2513 Struktur Organisasi;
2514 Study Kelayakan untuk Puskesmas yang Baru didirikan;
2515 Sumber dana penyelenggaraan pendidikan dan fotocopy rekening bank;
2516 Sumber dana penyelenggaraan pendidikan dan fotocopy rekening bank;
2517 Sumber dana penyelenggaraan pendidikan dan fotocopy rekening bank;
2518 Sumber dana penyelenggaraan pendidikan dan fotocopy rekening bank;
2519 Surat Keputusan dari Bupati terkait Kategori Puskesmas;
2520 Surat kesanggupan melaksanakan kurikulum yang berlaku yang dibuat oleh sekolah;
2521 Surat kesanggupan melaksanakan kurikulum yang berlaku yang dibuat oleh sekolah;
2522 Surat kesanggupan melaksanakan kurikulum yang berlaku yang dibuat oleh sekolah;
2523 Surat kesanggupan melaksanakan kurikulum yang berlaku yang dibuat oleh sekolah;
2524 Surat Keterangan Atasan Langsung bagi PNS/TNI/POLRI;
2525 Surat Keterangan bukan PNS dan surat domisili usaha;
2526 Surat keterangan dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta);
2527 Surat keterangan dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta);
2528 Surat keterangan dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta);
2529 Surat keterangan dari BMPS (Badan Musyawarah Perguruan Swasta);
2530 Surat keterangan domisili LPKS/LPKP dari Desa/Kelurahan, diketahui Kecamatan;
2531 Surat keterangan domisili perusahaan dari Desa/Kelurahan, diketahui Kecamatan;
2532 Surat keterangan domisili perusahan dari Lurah dan Camat;
2533 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
2534 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat.
2535 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat;
2536 Surat keterangan domisili tempat usaha dari desa/kelurahan setempat;
2537 Surat keterangan domisili usaha dari Desa/kelurahan, diketahui kecamatan.
2538 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
2539 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
2540 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
2541 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
2542 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
2543 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
2544 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan.
2545 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan;
2546 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui kecamatan;
2547 Surat keterangan keanggotaan sebagai anggota Organda;
2548 Surat keterangan keanggotaan sebagai anggota Organda;
2549 Surat Keterangan Kepala Desa/ Lurah Setempat dimana Melakukan Pekerjaan Tukang Gigi;
2550 Surat keterangan kepemilikan / dokumen hak milik, sewa atau pinjam pakai atas tanah dan bangunan yang digunakan;
2551 Surat Keterangan Kepemilikan atau Kuasa Penggunaan tempat pembelajaran sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun;
2552 Surat Keterangan Kepemilikan atau Kuasa Penggunaan tempat pembelajaran sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun;
2553 Surat Keterangan Lokasi Tempat Praktik dari Kelurahan atau Desa;
2554 Surat Keterangan Persetujuan Lokasi (IPPT).
2555 Surat Keterangan Sehat dari dokter/ Puskesmas Setempat;
2556 Surat Keterangan Sehat Dari Dokter;
2557 Surat Keterangan Sehat Dari Dokter;
2558 Surat Keterangan Sehat Dari Dokter;
2559 Surat Keterangan Sehat Dari Dokter;
2560 Surat keterangan tidak menggunakan gedung atau fasilitas negara yang dibuat oleh Kepala Sekolah;
2561 Surat keterangan tidak menggunakan gedung atau fasilitas negara yang dibuat oleh Kepala Sekolah;
2562 Surat keterangan tidak menggunakan gedung atau fasilitas negara yang dibuat oleh Kepala Sekolah;
2563 Surat keterangan tidak menggunakan gedung atau fasilitas negara yang dibuat oleh Kepala Sekolah;
2564 Surat Keterangan Usaha (SKU) dari Desa;
2565 Surat Kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika diwakilkan).
2566 Surat Pengantar dari Puskesmas setempat;
2567 Surat penunjukan penanggungjawab toko alkes dari pemilik toko alkes;
2568 Surat Penunjukan Sebagai Penanggung Jawab Disertai : Copy KTP Dan STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional);
2569 Surat Pernyataan atau Metode Atau Teknik yang diberikan;
2570 Surat Pernyataan Bersedia Sebagai Penanggung Jawab (Bermaterai Rp. 10.000,-)
2571 Surat Pernyataan Bersedia Sebagai Pengobat Disertai Scan STPT/ SIPT;
2572 Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan bahwa tidak merangkap jabatan sebagai penanggung jawab pada LPTKS lain;
2573 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-
2574 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-
2575 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-
2576 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-
2577 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-
2578 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-
2579 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-
2580 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-
2581 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-.
2582 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000,.
2583 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan bermaterai Rp.10.000.
2584 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
2585 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
2586 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
2587 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
2588 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
2589 Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan.
2590 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
2591 Surat pernyataan kesediaan melepaskan / mengalihkan hak atas tanah dari para pemilik tanah yang sah;
2592 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
2593 Surat pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai / dimiliki oleh perusahaan dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya;
2594 Surat pernyataan mengikuti aturan dan ketentuan dari pemerintah;
2595 Surat pernyataan mengikuti aturan dan ketentuan dari pemerintah;
2596 Surat pernyataan mengikuti aturan dan ketentuan dari pemerintah;
2597 Surat pernyataan mengikuti aturan dan ketentuan dari pemerintah;
2598 Surat Pernyataan Pemilik Toko alkes tidak terlibat pelanggaran usaha di bidang alkes (bermaterai 10.000).
2599 Surat Pernyataan Pemilik Toko alkes tidak terlibat pelanggaran usaha di bidang alkes (bermaterai 10.000);
2600 Surat pernyataan pemohon tentang kesanggupan memenuhi / mentaati ketentuan pelestarian lingkungan;
2601 Surat Pernyataan penangggungjawab tidak bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi/Toko Alkes/Toko Obat/Apotek lain;
2602 Surat Pernyataan Sanggup Mentaati Peraturan Yang Berlaku (Bermaterai Rp. 10.000,-)
2603 Surat pernyataan telah melaksanakan sekurang-kurangnya 3 (tiga) jenis kegiatan yang dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat setempat berdasarkan prinsip dan jatidiri PKBM;
2604 Surat pernyataan telah melaksanakan sekurang-kurangnya 3 (tiga) jenis kegiatan yang dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat setempat berdasarkan prinsip dan jatidiri PKBM;
2605 Surat persetujuan dari pemilik tanah/bangunan, jika bukan milik sendiri;
2606 Surat persetujuan dari satuan pendidikan sekitar baik negeri maupun swasta;
2607 Surat persetujuan dari satuan pendidikan sekitar baik negeri maupun swasta;
2608 Surat persetujuan dari satuan pendidikan sekitar baik negeri maupun swasta;
2609 Surat persetujuan dari satuan pendidikan sekitar baik negeri maupun swasta;
2610 Surat persetujuan dari satuan pendidikan sekitar baik negeri maupun swasta;
2611 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2612 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2613 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2614 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2615 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2616 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2617 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2618 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2619 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2620 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2621 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2622 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2623 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2624 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2625 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2626 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2627 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2628 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2629 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa / Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2630 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2631 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2632 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2633 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2634 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2635 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2636 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2637 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2638 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2639 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2640 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat
2641 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2642 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2643 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2644 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2645 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2646 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2647 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2648 Surat Persetujuan tetangga yang ditandatangani oleh tetangga, Kepala Desa /Kelurahan dan Forum Komunikasi Kecamatan setempat;
2649 Surat Rekomendasi Asosiasi PTGI (Persatuan Teknik Gigi Indonesia)
2650 Surat Rekomendasi dari Asosiasi Sejenis atau Surat Keterangan dari tempat kegiatan magang;
2651 Surat Rekomendasi dari Camat setempat;
2652 Surat Rekomendasi dari Camat setempat;
2653 Surat Rekomendasi dari Camat setempat;
2654 Surat Rekomendasi dari Camat setempat;
2655 Surat Rekomendasi dari Camat setempat;
2656 Surat Rekomendasi Dari Kejaksaan Setempat Untuk Penyehat Tradisional Yang Supranatural Dan Kantor Departemen Agama Setempat Untuk Pengobatan Dengan Cara Pendekatan Agama;
2657 Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat;
2658 Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan.
2659 Susunan pengurus beserta rincian tugas pengurus;
2660 Susunan pengurus beserta rincian tugas pengurus;
2661 Susunan pengurus beserta rincian tugas pengurus;
2662 Susunan pengurus beserta rincian tugas pengurus;
2663 Susunan pengurus beserta rincian tugas pengurus;
2664 Telah melaksanakan kegiatan bidang usaha kesejahteraan sosial minimal 1 (satu) tahun;
2665 Untuk cabang foto copy TDUP pusat di legalisir.
2666 Untuk cabang foto copy TDUP pusat di legalisir;
2667 Untuk cabang foto copy TDUP pusat di legalisir;
2668 Uraian rencana proyek / proposal;
2669 Visi dan Misi Satuan Pendidikan;
2670 Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur)
2671 KTP Tetangga/ Warga sekitar
2672 Scan Persetujuan tetangga/ warga sekitar
2673 Scan Surat Rekomendasi DPUPRP
2674 Rekomendasi Dinas PRKPLH
2675 Company Profile (Akta Perusahaan, SIUP, TDP, NIB)
2676 Rekomendasi Dinas Terkait Lainnya
2677 Scan Surat Reomendasi Dishub
2678 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
2679 fotokopi surat tanah/bukti kepemilikan tanah yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau oleh kantor pertanahan
2680 Keterangan tanah (sertifikat/akta hibah/akta jual beli/letter C, SPPT, Peta Blok, Keterangan Riwayat Tanah, Pernyataan Kesediaan untuk mengalihkan/melepaskan hak atas tanah dari pemilik tanah)
2681 Fotocopy sertifikat / Akta Jual Beli / Hibah / Keterangan Kepemilikan Tanah
2682 Perjanjian Sewa menyewa, Kerjasama atau perjanjian dalam bentuk lain jika pemohon bukan pemilik tanah/bangunan
2683 Pernyataan tanah tidak dalam sengketa
2684 Scan Surat Nikah Pemilik Tanah
2685 Dokumentasi sosialisasi
2686 Scan Berita Acara Sosialisasi dengan warga sekitar yang diketahui oleh Desa, Kecamatan dan Muspika setempat
2687 Scan Rekomendasi Desa
2688 Scan Rekomendasi Kecamatan
2689 Pernyataan Penguasaan Fisik tanah
2690 Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon
2691 Pas poto berwarna 4 x 6 = 2 lembar
2692 scan surat pernyataan mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan
2693 Scan surat keterangan lokasi tempat praktik dari lurah atau desa;
2694 Surat Pengantar/Keterangan dari Puskesmas UPTD Kecamatan
2695 Scan surat rekomendasi dari asosiasi sejenis atau surat keterangan dari tempat kegiatan magang
2696 Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
2697 Desain label perusahaan sementara
2698 Scan Nomor Induk Berusaha (NIB)
2699 Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
2700 alur proses pengolahan / produksi
2701 foto copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan pangan
2702 Denah Lokasi
2703 Fotocopy KTP Direktur dan Perusahaan
2704 fotokopi KTP untuk perseorangan
2705 Foto copy NPWP bagi perorangan atau badan usaha untuk kegiatan usaha
2706 Untuk Perpanjangan/Perubahan TDG wajib melampirkan SK Lama
2707 Fotokopi IMBG yang masih berlaku.
2708 Scan Nomor Induk Berusaha (NIB)
2709 Scan Foto Copy Ijazah yang di Legalisir
2710 Scan Surat Tanda Registrasi
2711 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Ijin Praktik
2712 Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Tempat Praktik
2713 Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang Bersangkutan
2714 Scan KTP (yang tidak berdomisili di Ciamis, harus melampirkan surat keterangan tidak bekerja di daerah asal domisili dari Dinas Kesehatan setempat)
2715 Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
2716 Scan Surat Izin Praktik pertama (untuk permohonan Surat Izin yang Kedua)
2717 Formulir dan Surat Permohonan yang ditandatangai
2718 Foto copy NPWP Perusahaan
2719 Scan Fotocopy KTP
2720 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya dan Fotokopi pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM (Khusus untuk perusahaan pemohon berbadan hukum)
2721 Scan Rekomendasi Dinas PRKPLH
2722 Scan Surat Permohonan bermaterai 10.000
2723 Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon
2724 Scan Nomor Peserta Wajib Pajak (NPWP)
2725 Scan Surat Pernyataan Tidak Keberatan sebagai Direktur Penanggung Jawab Rumah Sakit diatas materai Rp.10000
2726 Surat Pernyataan Kesanggupan Menaati Ketentuan dan Peraturan yang Berlaku diatas materai Rp. 10000
2727 Scan Profil Rumah Sakit meliputi Visi dan Misi, Lingkup Kegiatan, Rencana Strategi dan Struktur Organisasi
2728 Scan Isian Self Assesment Sesuai Klasifikasi Rumah Sakit yang Meliputi Pelayanan, Sumber Daya Manusia, Peralatan, Bangunan
2729 Gambar Design (Blue Print) dan Photo Bangunan Serta Sarana dan Prasarana yang Mendukung
2730 Sertifikat Tanah, IPPT, IMB dan Izin Gangguan (HO)
2731 Scan Izin Lingkungan
2732 Scan Izin Sementara Penyimpangan Limbah B3
2733 Scan Izin Pembuangan Limbah Cair
2734 Scan Surat Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis
2735 Surat Keputusan Penetapan Kelas dari Kementrian Kesehatan
2736 Scan Hasil Pemeriksaan Air Minum Selama 6 Bulan Terakhir
2737 Scan Daftar Sumber Daya Manusia/ Tenaga Medis dan Non Medis
2738 Scan Daftar Peralatan Medis dan Non Medis
2739 Scan Daftar Sediaan Farmasi dan Alat kesehatan Lainnya
2740 Scan Berita Acara Hasil Uji Fungsi Peralatan Kesehatan disertai Kelengkapan Berkas Izin Pemanfaatan dari Instansi yang Berwenang sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan untuk Peralatan Tertentu
2741 Scan Dokumen Badan Hukum atau Kepemilikan
2742 Scan Peraturan Internal Rumah Sakit
2743 Scan Dokumen Komite Medik
2744 Scan Dokumen Satuan Pemeriksaan Internal
2745 Scan Dokumen Komite Etik dan Hukum
2746 Scan Surat Izin Praktik Tenaga dan Izin Kerja Tenaga Kesehatan
2747 Scan Dokumen Standar Prosedur Operasional Kredensial Staf Medis
2748 Scan Surat Penugasan Klinis Staf Medis
2749 Scan Surat Keterangan/ Sertifikat Hasil Uji/ Kalebrasi Alat Kesehatan
2750 Scan Surat Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit dan Dokter
2751 Scan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit
2752 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
2753 Gambar Kontruksi bangunan
2754 Bukti Pembayaran Retribusi
2755 Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur)
2756 Scan (IMB
2757 Foto copy NPWP bagi perorangan atau badan usaha untuk kegiatan usaha
2758 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Site Plan / PemeriksaanLapangan
2759 Scan Izin Lingkungan
2760 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
2761 Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah.
2762 Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur)
2763 Foto copy NPWP bagi perorangan atau badan usaha untuk kegiatan usaha
2764 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
2765 Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
2766 Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
2767 Foto copy NPWP Perusahaan
2768 Foto copy NPWP Perusahaan
2769 Scan Foto Copy Ijazah Pendidikan Fisioterapis yang dilegalisir 1 Lembar
2770 Scan Surat Tanda Registrasi Fisioterapis (STRF)
2771 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Ijin Praktik
2772 Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Tempat Praktik Pelayanan Secara Mandiri
2773 Pas Photo Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 cm Berlatar Belakang Merah (3 Lembar)
2774 Scan Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang Menyatakan Tanggal Mulai Bekerja
2775 Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IFI
2776 Scan KTP (yang tidak berdomisili di Ciamis, harus melampirkan surat keterangan tidak bekerja di daerah asal domisili dari Dinas Kesehatan setempat)
2777 Scan SIPF atau SIKF Pertama/ Kedua (Untuk Permohonan SIPF atau SIKF yang kedua/ ketiga)
2778 Scan Kartu Peserta BPJS
2779 Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon
2780 Scan Kartu Peserta BPJS
2781 Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
2782 Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
2783 Scan Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan
2784 Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter
2785 Fotokopi ijazah
2786 Formulir dan Surat Permohonan yang ditandatangai
2787 Scan Fotocopy KTP
2788 Formulir dan Surat Permohonan yang ditandatangai
2789 Scan Kartu Peserta BPJS
2790 Scan STRTTK
2791 Scan Ijazah Terakhir
2792 Surat Rekomndasi dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan praktek
2793 Scan Surat Rekomendasi dari Asosiasi/ Organisasi Profesi dibidang Pengobatan Tradisional yang Bersangkutan
2794 Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
2795 Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah
2796 Mengisi formulir permohonan Izin Pembongkaran Trotoar
2797 Scan Kartu Identitas (KTP) Pemohon
2798 Fotocopy akta Pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum
2799 Foto copy NPWP bagi perorangan atau badan usaha untuk kegiatan usaha
2800 Scan Surat Kuasa
2801 Scan dan copy Surat Permohonan Ijin Warga
2802 Scan dan Copy Rekomendasi Dinas Teknis
2803 Scan dan asli gambar rencana konstruksi
2804 Scan dan asli foto terbaru rencana lokasi Pembongkaran Trotoar
2805 Surat Rekomendasi SKPD terkait.
2806 Rekomendasi Dinas PRKPLH
2807 Scan KTP Yang Masih Berlaku
2808 Fotocopy KTP Direktur dan Perusahaan
2809 Scan Fotocopy KTP
2810 Pas poto berwarna 4 x 6 = 2 lembar
2811 Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
2812 Scan Surat Rekomendasi dari Asosiasi Profesi
2813 Scan Ijazah Terakhir
2814 Scan Surat Tanda Registrasi
2815 Scan Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan
2816 Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah
2817 Scan Izin Lokasi/ Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Izin Peruntukan Pembangunan Tanah (IPPT)