| Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan, pelayanan dengan jenis pelayannannya ? | - Tidak Sesuai - Kurang Sesuai - Sesuai - Sangat Sesuai |
| Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini ? | - Tidak Mudah1 - Kurang Mudah - Mudah - Sangat Mudah |
| Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? | - Tidak Cepat - Kurang Cepat - Cepat - Sangat Cepat |
| Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan ? | - Sangat Mahal - Cukup Mahal - Murah - Gratis |
| Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan ? | - Tidak Sesuai - Kurang Sesuai - Sesuai - Sangat Sesuai |
| Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi / kemampuan petugas dalam pelayanan ? | - Tidak Kompeten - Kurang Kompeten - Kompeten - Sangat Kompeten |
| Bagaimana prilaku saudara tentang prilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan ? | - Tidak Sopan dan Ramah - Kurang Sopan dan Ramah - Sopan dan Ramah - Sangat Sopan dan Ramah |
| Bagaimana pendapat saudara tentang kepastian biaya (apakah ada pungutan tambahan tidak resmi) ? | - Selalu - Sering - Kadang Kadang - Tidak Ada |
| Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan ? | - Tidak Ada - Ada , Tetapi Tidak Berfungsi - Berfungsi Kurang Maksimal - Dikelola Dengan Baik |
| Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan pra sarana pelayanan ? | - Buruk - Cukup - Baik - Sangat Baik |